玉环县城镇职工基本医疗保险

试行办法实施细则

 

根据《玉环县城镇职工基本医疗保险试行办法》（以下简称《试行办法》），制定本实施细则。

一、本统筹地区范围内下列单位和个人为城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）参保对象：

（一）城镇各类企业、民办非企业单位（以下称企业单位）和与其形成劳动关系的职工；

（二）国家机关、事业单位、社会团体（以下简称机关事业单位）及其在职职工；

（三）机关事业单位和与其形成劳动关系的编制外职工；

（四）有雇工的城镇个体工商户和与其形成劳动关系的雇员；

（五） 经人事劳动社会保障行政部门及授权部门批准的退休（含退职）按规定参加基本医疗保险的人员；

（六）具有本县户籍，已参加城镇职工基本养老保险的其他城乡居民；以及原已参加本县城镇职工基本医疗保险，现与用人单位终止或解除劳动关系的其他人员（以下统称灵活就业人员）；

（七）按规定协议缴纳基本医疗保险费的人员(以下简称协缴人员)。

上述用人单位的职工和灵活就业人员参加基本医疗保险的必须按规定同时参加其他社会保险，不得选择性参保。

二、单位参加基本医疗保险，须携带下列资料，到社会保险经办机构办理参保手续：

（一）企业单位提供《用人单位社会保险登记表》；机关事业单位提供事业法人登记证或成立批文；

新建单位在取得营业执照或获准成立1个月内，到社会保险经办机构办理社会保险登记手续。

（二）《社会保险参保人员花名册》及《社会保险参保人员信息登记表》；其中纳入公务员医疗补助序列管理的人员应提供编制部门核准的《国家机关事业单位人员进编审批表》或组织人事部门的人员调动介绍信。

用人单位必须在30日内携带有关材料到医保经办机构为新进人员办理参保手续。

三、尚未达到法定退休年龄的灵活就业人员新参加基本医疗保险的，持本人身份证、《养老保险手册》等证件，到社会保险经办机构办理参保登记和首次缴费申报手续。

    上述人员参加（续办）基本医疗保险时必须同时办理职工基本养老保险等社会保险参保手续。对于只参加职工养老保险而未同时参加基本医疗保险的，视为应参保而未及时参加基本医疗保险。

四、用人单位或灵活就业人员自办理参加基本医疗保险手续的当月起缴纳基本医疗保险费和重大疾病医疗保险费。

因工作调动、终止（解除）劳动关系等原因办理减少手续的人员，从办理手续次月起停止缴纳基本医疗保险费和重大疾病医疗保险费。

五、职工参保后，由社会保险经办机构统一制发《玉环县城镇职工基本医疗保险证历本》、《社会保障卡》或《医疗保险卡》（以下简称IC卡）。

六、单位参保人员因工作调动、退休、死亡以及与参保单位终止（解除）劳动关系时，由原参保单位及本人缴清其各自应缴纳的基本医疗保险费，并在变动之日起30日内，到社会保险经办机构办理转移、变更、注销等手续。灵活就业人员办理退休手续或死亡时，本人或亲属应在30日内到社会保险经办机构办理有关手续。

因参保单位或参保人员未按规定及时办理变动手续，造成医疗费用无法报销的，由参保单位或参保人员负责。

七、职工工资总额计算口径。

（一）企业单位全部职工工资总额为单位直接支付给本单位全部职工(含下岗、离岗退养职工等)的劳动报酬总额（包括计时工资、计件工资、奖金、津贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资等工资性支出）。企业对返聘的离退休人员、参加企业劳动的在校学生等支付的补贴等项目不计入工资总额。企业单位全部职工工资总额低于本单位所有参保人员缴费工资之和的，以参保人员缴费工资之和为基数缴纳基本医疗保险费。

（二）机关事业单位编制外劳动合同制职工基本医疗保险费的缴纳参照企业单位缴费办法执行。

八、基本医疗保险费的缴费基数原则上与职工基本养老保险缴费基数一致（机关事业单位职工除外），由社会保险经办机构核定，地税部门负责征收。

九、重大疾病医疗保险费由参保人员缴纳。缴费的方法为：

（一）参保单位在职职工由参保单位代扣，并随同基本医疗保险费一并缴纳；

（二）灵活就业人员在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳；

十、用人单位和参保人员应当按时足额缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费不得减免。未按规定缴纳基本医疗保险费的，按《试行办法》第二十二条规定处理。

十一、参保人员办理退休（退职）手续时，其基本医疗保险缴费年限（包括原大病医疗保险实际缴费年限）不足20年的，按以下规定由参保单位或参保人员一次性补缴满20年后，方可继续享受基本医疗保险待遇：

（一）以办理补缴手续时的上一年度全省在岗职工平均工资为补缴基数；

（二）机关事业单位职工由用人单位以补缴基数10%的基本医疗保险与0.25％的重大疾病保险之和缴纳；

（三）企业单位职工、个体工商户雇工以补缴基数8%的基本医疗保险与0.25％的重大疾病保险之和缴纳。

（四）灵活就业人员由参保人员个人以补缴基数8%的基本医疗保险和0.25％的重大疾病保险之和缴纳。

参保人员办理退休手续后，未在30日之内办理医疗保险补缴手续的，从次月起停止享受基本医疗保险待遇。在三个月内办理补缴手续的，从补缴之日起恢复享受基本医疗保险待遇；超过三个月补缴的，在办理补缴手续满6个月后开始享受基本医疗保险待遇。

《试行办法》实施前按月缴纳基本医疗保险的行政机关事业单位退休人员，仍按在职职工的缴费办法按月缴纳基本医疗保险至死亡。《试行办法》实施后退休的参保人员，按《试行办法》和本《细则》的规定办理。

对一次性缴纳基本医疗保险确有困难的国家机关或全额拨款事业单位，可暂按在职职工缴费基数的10%缴纳。

十二、单位改制时按以下办法提取医疗保险费：

（一）在《试行办法》实施后，企业改制时按下述缴费标准缴纳医疗保险费并享受相应的待遇：

1、男满50周岁或女满40周岁的在职职工、未参保的退休人员，按改制时上一年度全省在岗职工平均工资8%的标准，由企业一次性缴纳20年的医疗保险费。

2、男未满50周岁或女未满40周岁的在职职工，依据职工本人在参加基本医疗保险前的连续工龄，由企业按改制时上一年度全省在岗职工平均工资5%的标准缴纳基本医疗保险费后，其连续工龄视同医疗保险缴费年限。企业改制后，由新的企业或职工本人继续参加基本医疗保险，按时足额缴纳医疗保险费，未及时续缴的，视为中断参保。

3、按上述办法缴纳基本医疗保险费的同时应缴纳重大疾病医疗保险费，重大疾病医疗保险费按办理缴费手续时的缴费基数和比例由参保人员本人缴纳。

 （二）在《试行办法》实施后事业单位改制时，按以下办法提取医疗保险费：

1、退休人员、自谋职业人员参照企业单位的标准提取医疗保险费；

2、置换劳动关系、提前退休人员按台市委办〔2006〕45号文件规定的办法提取医疗保险费。

十三、参保人员的年龄均以当年12月31日为基准日确定，当年1月至12月年龄变动的人员其个人账户计入比例不作变动。满36周岁、46周岁和满70周岁时，自下一个医保年度起调整个人账户划入比例。但当年退休的人员，从社会保险经办机构办理退休手续的次月起，调整个人账户划入比例。

十四、由社会保险经办机构建立和管理的个人账户资金按月划入。用人单位和参保人员未缴或欠缴基本医疗保险费时，从次月起参保人员个人账户资金暂停划入，在按规定补缴后予以补划。

十五、参保人员个人账户资金在本人全年额度范围内允许透支。参保人员因工作调动、未缴保险费、死亡等原因造成当年实际划入的个人账户资金少于全年额度的，其透支部分，有用人单位的由用人单位向参保人员或其家属负责收回，并交回社会保险经办机构，无用人单位的则由参保人员或其家属偿还。

十六、个人账户历年资金按3个月期整存整取银行存款利率计息，当年计入的部分不计息。

十七、参保人员死亡后，应在死亡后的30天内由单位或相关人员到社会保险经办机构办理注销手续，并终止医疗保险关系。其个人账户资金有结余的由其合法继承人凭证明材料到社会保险经办机构一次性领取（透支的须偿还）。

十八、参保人员调离本统筹地区的，由单位或个人凭有关证明到社会保险经办机构办理个人账户转移手续，其实际结余的个人账户资金随同转移，并终止基本医疗保险关系。

十九、统筹地区以外转入的参保人员，凭原统筹地区社会保险经办机构出具的相关证明，到社会保险经办机构办理转入手续。属社会保险经办机构统一建立和管理的，由社会保险经办机构按规定为其建立个人账户；属参保单位建立和管理的，由社会保险经办机构将个人账户转入其调入的单位；暂时未落实单位的，由社会保险经办机构代管。

二十、终止基本医疗保险关系的，从办理终止手续之日起，停止享受基本医疗保险待遇。

因工作调动、终止（解除）劳动关系等原因停缴医保的人员，从办理手续之日起中止享受基本医疗保险待遇，在规定时间内办理续保手续的，从中止之日起恢复享受医疗保险待遇。超过规定时间未办理续保手续的，视为中断参保。

二十一、参保人员享受基本医疗保险待遇生效前已经住院的，从待遇生效之日零时起所发生的医疗费用按一次住院计算，待遇生效前发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

二十二、参保人员住院期间转院(限一次)的，在两家医疗机构连续住院治疗发生的医疗费用按一次住院计算，其起付标准按等级较高医疗机构的标准确定，其报销比例按诊治医疗机构的标准分别计算。

二十三、参保人员连续住院时间超过一年(365天)的，其每满一年的医疗费用按出院结算一次。

二十四、参保人员从办理退休手续的次月起调整其医疗费个人自负比例和当年门诊统筹最高支付限额。若在住院期间办理退休手续的，其该次发生的住院医疗费用，个人负担比例按退休人员的标准计算。

二十五、门诊（包括急诊）医疗费用不得计入住院费用内。参保人员在定点医疗机构留观（包括留观医疗机构无床位而转入其他定点医疗机构住院）或急诊抢救（指：心肺复苏抢救，大出血抢救，严重外伤、烧伤、中毒、窒息、休克、脏器衰竭等原因而引起呼吸或循环不稳定病人的抢救）后即转入住院的，其留观或抢救期间的医疗费用可计入住院费用内，但已在门诊刷卡记账的部分不得再计入住院费用内。

二十六、参保人员普通门诊就医管理：

（一）参保人员持证历本和IC卡在县人事劳动社会保障行政部门公布的县内定点医疗机构、定点药店中选择门诊就医、购药，但在定点药店购买处方药须持定点医疗机构开具的处方；

（二）由社会保险经办机构统一建立和管理个人账户的参保人员，发生的普通门诊医疗费中应由医保支付部分在定点医疗机构（药店）刷卡记账，其余部分由个人直接支付；

（三）由单位建立个人账户的参保人员，医保年度内累计刷卡的普通门诊医疗费用在门诊起付标准以下的部分由个人承担，累计刷卡超过门诊起付标准以上的部分按《试行办法》第二十七条的有关规定办理，医疗费中应由医保支付部分在定点医疗机构（药店）记账，其余部分由个人支付。

由单位建立个人账户的参保人员，其个人承担部分的门诊医疗费按单位规定回本单位报销。

二十七、参保人员住院就医管理：

（一）参保人员可在县人事劳动社会保障行政部门公布的定点医疗机构范围内选择住院治疗。参保人员住院时，须持证历本、本人身份证和IC卡办理入院手续；

（二）定点医疗机构在接收参保人员住院时，可适当收取医疗费用预收款。预收款总额原则上应为预计医疗费总额减去社会保险经办机构按规定可能拨付数额的余额部分；

（三）定点医疗机构对符合住院条件的参保人员，在核实其相关证件并登记有关资料后，可对其住院医疗费实施记账。

入住医疗机构没有检查条件而需到其他定点医疗机构检查的，其在其他定点医疗机构检查的费用由入住医疗机构纳入住院医疗费记账；因疾病治疗需要而入住医疗机构没有药品需到其他定点医疗机构购买的，其在其他医疗机构购买的药品费用原则上由入住医疗机构纳入住院医疗费记账，纳入确有困难的，参保人员出院后可持经治医生用药理由说明、用药医嘱复印件、医院医疗质量管理部门的相关证明、出院记录、医疗费用有效票据到社会保险经办机构报销；

（四）参保人员在定点医疗机构中发生的住院医疗费按《试行办法》第二十五条的有关规定办理；

（五）基本医疗保险实行出院结账制。参保人员住院时间跨医保年度的，以办理出院手续的时间核定具体年度。参保人员出院时，须在住院费用清单上签字和结算个人负担的医疗费用后，方可办理出院手续。参保人员出院后，定点医疗机构应将其发生的医疗费用，按要求报社会保险经办机构审核拨付；

（六）参保人员不得强行要求住院或拒绝出院，符合出院条件而拒绝出院的，在定点医疗机构开具出院通知单后停止记账，其发生的医疗费用由个人支付。应当出院而医院未通知患者出院的，费用由医院负担。

二十八、参保人员特殊病种门诊就医管理：

（一）连续缴费满一年（不含补缴）以上的参保人员，患有《试行办法》规定的特殊病种之一需门诊治疗的，可持县内二级或以上定点医疗机构（精神病的凭专科医院）审核的《玉环县基本医疗保险特殊病种诊断证明及门诊治疗审批表》（一式二份）、相关的病历资料、相应的检查（化验）结果、具体治疗方案，以及参保人员的《医疗保险证历本》和IC卡到社会保险经办机构办理核准手续。社会保险经办机构可以要求参保人员在指定时间内到指定医疗机构进行复查，经审核符合条件的，由社会保险经办机构核发《医疗保险特殊病种专用证历本》；

（二）符合特殊病种条件的参保人员在申报特殊病种时，选择一家县内二级或以上定点医疗机构作为特殊病种门诊治疗指定医院，经社会保险经办机构核准后所发生的特殊病种医疗费中应由医保支付部分在定点医疗机构刷卡记账，其余部分由个人支付；

（三）特殊病种门诊医疗费以医保年度为一个结算周期，并计入当年度住院最高限额内；

（四）特殊病种门诊一年为一个治疗期，期满后需办理延期手续；

（五）特殊病种门诊医疗范围由市人力资源社会保障部门制定，特殊病种门诊医疗范围外的门诊医疗费用按普通门诊的规定处理。

二十九、参保人员转院转诊就医管理：

（一）重危病人或经多次检查会诊仍未确诊的疑难病症患者，确需转县内其他医疗机构诊治的，可凭原诊治的定点医疗机构开具的转院介绍信，直接转入本县其他定点医疗机构诊治；

（二）经本县定点的二级及以上医疗机构多次检查会诊仍未确诊或已确诊而本县无治疗条件的疑难病症患者，需转省级特约医疗机构或省外医疗机构（原则上限上海市级公立三级，特殊情况需转其他省、市的限当地医保定点的公立三级）诊治的，由二级及以上定点医疗机构填写《玉环县基本医疗保险转外地诊治审批表》，经参保人员所在单位同意并报县社会保险经办机构核准。

病情危急的，可由定点医疗机构开具转院证明先行转院，并自转院之日起7日内（节假日顺延）报社会保险经办机构补办核准手续；

（三）参保人员每次转外地就医，只可选定一家定点医疗机构；

（四）转诊县外指定医院原则上只限院本部，不包括分院、协作医院（病房）、联合医院（病房）等形式的医院。

（五）参保人员经社会保险经办机构核准转县外指定医疗机构就医发生的医疗费，先由个人和参保单位垫付，在就医终结后的30天内，持转外地诊治审批表、医疗费收据原件、医疗费用明细清单和病历(复印件)等医疗文书，向社会保险经办机构办理申报手续，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费用，按《试行办法》的有关规定办理，社会保险经办机构将在10个工作日内给予审核报销。

三十、常驻外地和异地安置参保人员的就医管理：

（一）常驻外地工作一年以上和异地安置(指户籍关系在异地或经确认户籍关系虽在玉环但居住在异地一年以上的本县退休人员)的参保人员，选定居住地附近三家当地医保定点医疗机构为异地就医定点机构，由用人单位填写《玉环县基本医疗保险异地安置（派驻）人员申请表》，携带本人户口簿复印件或在异地居住一年以上的暂住证复印件，向社会保险经办机构申请，经核准登记后，可在登记的三家定点医疗机构中选择就医;

（二）常驻外地和异地安置的参保人员，在异地定点医疗机构发生的医疗费，先由个人或用人单位垫付，住院医疗费用在出院后30日内，门诊医疗费在医保年度内，持医疗费收据原件、医疗费用明细清单和病历（复印件）等医疗文书及医疗机构等级证明，到社会保险经办机构办理报销手续。社会保险经办机构按《试行办法》的有关规定办理结算，并将费用拨付给用人单位或参保人员本人；

（三）已登记的常驻外地和异地安置参保人员，不能持IC卡在统筹地定点医疗机构和定点药店就医凭就医、购药。临时回参保地发生的急诊费用凭单位证明及医疗费报销资料到社会保险经办机构报销。

三十一、参保人员临时外出的住院就医管理：

（一）临时外出（包括因公出差、探亲或准假外出）的参保人员患下列情形之一的突发性疾病时，可选择当地一家医保定点医疗机构急（门）诊或住院治疗：

1、高热（38.5度以上）；2、急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；3、各种原因的休克；4、昏迷；5.癫痫发作；6、严重喘息、呼吸困难；7、急性胸痛，急性心力衰竭，严重心律失常；8、高血压危象，高血压脑病，脑血管意外；9、各种原因所致急性出血；10、急性泌尿道出积血，尿闭，血闭，肾绞痛；11、各种急性中毒，各种意外（触电，溺水）；12、脑外伤，骨折，脱位，撕裂伤，灼伤或其他急性外伤；13、各种有毒动物、昆虫咬伤，急性过敏性疾病；14、五官及呼吸道、食道异物，急性眼痛、红肿、突然视力障碍者以及眼外伤；

（二）临时外出的参保人员患突发性疾病住院的，须在入院之日起7日内持急诊住院证明，到社会保险经办机构办理登记手续。

（三）临时外出参保人员发生的医疗费，先由个人垫付后，在医疗机构出具结算票据之日起30日内持医疗费收据原件、医疗费用明细清单和病历(复印件)等医疗文书及医疗机构等级证明和单位出具的临时外出证明，到社会保险经办机构办理报销手续。

三十二、定点医疗机构、定点药店在提供服务时应认真校验参保人员的相关证件，如发现有伪造、冒用基本医疗保险证历本或IC卡的，应予扣留并及时报告社会保险经办机构。

三十三、定点医疗机构（含特约医院）对参保人员的每次就诊，须在医保证历本中详细记载病情以及检查、治疗、用药等情况；定点药店对参保人员配取的药品，须在证历本中详细记载购药日期、药品名称、规格、数量等情况。凡医保证历本记载不全或其记载与门诊处方、医疗费收据、明细清单不符的医疗费用，不列入基本医疗保险开支范围。

三十四、定点医疗机构、定点药店应积极配合社会保险经办机构对医疗费的审核工作。对参保人员的医疗费用应实行计算机管理，即时如实上传医保信息及产生的医疗费用信息，同时按要求将病人的住院病历、门诊处方、检查报告单和各种收费的原始凭证提供给社会保险经办机构审核。社会保险经办机构对定点医疗机构、定点药店提供查阅的有关医疗档案和资料，负有保密和保持完整的义务。

三十五、定点医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，须由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意。

三十六、参保人员门诊医疗费用达到重点审核情形的，社会保险经办机构可按规定将其门诊医疗费用结算方式由凭卡记账改为现金结算。

三十七、参保人员因外伤（跌伤、烧伤、烫伤等）住院的，参保人员应在本人发生事故后24小时内向社会保险经办机构申报备案，所发生的住院医疗费用全部由个人用现金支付；待医疗终结后，携带医疗费用有效单据、医疗费用明细账单、出院小结等相关资料到社会保险经办机构办理申报手续。经社会保险经办机构调查属于基本医疗保险支付范围的，1个月内给予审核报销。出院前经社会保险经办机构核实确属基本医疗支付范围的，其医疗费用凭卡记账。

三十八、除急门诊外，参保人员在县内定点医疗机构（药店）就医（购药）未凭IC卡记账产生的医疗费用，医疗保险基金不予支付（非参保人员原因造成无法记账的除外）。

三十九、基本医疗保险支付范围和标准按《浙江省基本医疗保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》等规定执行。

参保人员因使用药品目录、医疗服务项目目录范围以外发生的医疗费用，或因不符合限定支付所规定情况下发生的医疗费用，或因使用目录内有限额医疗项目产生的超限额部分医疗费用，不列入医保开支范围，由个人自费，也不得用个人账户资金支付。

参保人员因治疗需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品、医疗服务项目目录中的乙类项目和转外就医等，按照有关规定先由个人自理的医疗费用不计入医保开支范围内费用，不能用当年个人账户资金支付，但可由个人账户历年资金支付。

四十、经核准转外就医、常驻外地和异地安置的参保人员在外省就医的，基本医疗保险药品的给付范围，按《浙江省基本医疗保险药品目录》执行；诊疗项目对照《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》及自理比例的规定执行，收费价格按浙江省物价标准执行。

四十一、参保人员就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理。由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，由医疗机构承担。

四十二、建立困难人员医疗补助制度

（一）医疗困难补助对象。

已撤销、解体、终止、破产的原国有、集体企事业单位的退休和退职人员。

（二）医疗补助资金来源。

 1、县财政每年安排30万元资金，专项用于医疗困难人员的医疗补助。

2、基本医疗保险统筹基金当年结余额中提取15％。

3、医疗补助资金利息收入。

（三）医疗困难补助标准。

1、已撤销、解体、终止、破产的原国有、集体企事业单位的退休和退职人员，符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用，当年个人负担超过本人年养老金40％以上部分，采用按不同比例分段累计的方法计算补助额度，各段补助比例分别为：1万元（含1万元）以下为30％；1万元以上至2万元（含2万元）之间为40％；2万元以上至3万元（含3万元）之间为45％；3万元以上至5万元（含5万元）之间为40％；5万元以上为35％。一年内累计补助金额不超过2万元。

2、因患恶性肿瘤及基本医疗保险规定的特殊病种导致家庭生活特别困难，或遭遇其他突发性灾难造成就医特别困难等情况的参保人员，符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用，经本人或家属申请，可予特殊补助，补助金额一年内累计最高不超过2万元。

（四）医疗困难补助支付渠道。
    享受医疗困难补助的参保人员，应在每年1月1日至2月28日向社会保险经办机构提出申请，经县人事劳动社会保障行政部门核准后，由社会保险经办机构从医疗困难补助资金中支付。逾期未申请的，视作自动放弃。

（五）医疗补助资金管理办法。

医疗补助资金纳入专户管理，单独核算，专款专用。

四十三、本实施细则由县人事劳动社会保障行政部门负责解释。

四十四、本实施细则与《试行办法》同时施行。