医疗保险规定情况的通知

各定点医疗机构：

近段时间，市医疗保险管理处查出市第一人民医院、市中医院串换医疗服务项目违反医保规定的行为。现将有关情况通报如下：
    一、违规情况
    市第一人民医院在2013年1-8月期间，在尿毒症病人门诊血液透析治疗中，将细菌滤过器、血液灌流、连续血液净化等自费项目串换成可列入医保基金支付的血液透析项目，违规医疗费用139685元。
    中医院在2013年1-8月期间，在尿毒症病人门诊血液透析治疗中，将细菌滤过器、血液灌流等自费项目串换成可列入医保基金支付的血液透析或血液滤过项目，将个人自负比例高的血液滤过项目串换成个人自负比例低的血液透析项目，违规医疗费用178340元。
    二、处理意见
    市第一人民医院、市中医院在血液透析、血液滤过治疗中,相关责任医生弄虚作假，串换医疗服务项目，严重违反了《永康市城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《永康市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《永康市城镇职工基本医疗保险医疗服务协议书》的有关规定。根据《永康市城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则》等规定，经研究决定作出如下处理意见：
    1、对市第一人民医院、市中医院的违规行为予以通报批评。
    2、市第一人民医院违规的医疗费用139685元、市中医院违规的医疗费用178340元，医保基金不予支付，违规医疗费用由市医疗保险管理处负责予以扣回。
    3、建议市第一人民医院和市中医院对违规行为的本院责任医生予以相应处理，并将处理意见告知我局。
    希望各定点医疗机构以此为戒,严格执行医疗保险政策规定，完善自我约束机制，建立健全管理制度，加强内部监督，规范医疗保险服务行为，提高服务质量，杜绝任何违规操作，确保医疗保险基金的安全运行。今后如果再次发现类似情况将从严从重查处。


                         永康市人力资源和社会保障局
                              2013年11月7日