关于市第一人民医院、市瑞金儿童医院违反

医疗保险规定情况的通报

各社会保险经办机构、各定点医疗机构：

近期，市医疗保险管理处在检查中发现市第一人民医院、市瑞金儿童医院在收治住院病人、住院治疗中存在违反医保规定的行为。现将有关情况通报如下：

一、违规情况

2014年4月，市第一人民医院呼吸内科、消化内科、心内科、感染内科在收治日间病房病人中将变应性咳嗽、上呼吸道感染、慢性浅表性胃炎等8名不符合日间病房收治指征的参保人员收入日间病房，共计违规费用24954.66元；市瑞金儿童医院将非基本医疗保险基金支付的腋臭治疗列入基本医疗保险基金支付，在收治住院病人中入院指征宽松，住院治疗中存在不因病施治、过度检查，共计违规费用13928.61元。

二、处理意见

市第一人民医院在收治日间病房病人中未严格掌握日间病房收治指征；市瑞金儿童医院在收治住院病人、住院治疗中未严格掌握病人入院指征，不因病施治、过度检查，并将非医保基金支付项目列入医保基金支付等行为，严重违反了《永康市城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《永康市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《永康市城镇职工基本医疗保险医疗服务协议书》的有关规定。根据《永康市城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则》等规定，经研究决定作出如下处理意见：
    1、对市第一人民医院、市瑞金儿童医院的违规行为予以通报批评。

2、责令市第一人民医院、市瑞金儿童医院对存在问题限期整改，并将整改措施在2014年7月10日前上报市医疗保险管理处。

3、市第一人民医院违规医疗费用24954.66元，市瑞金儿童医院违规医疗费用13928.61元，医保基金不予支付；并分别承担违规医疗费用相同数额的违约金；违规医疗费用、违约金由市医疗保险管理处负责扣除。

希望各定点医疗机构以此为戒,严格执行医疗保险政策规定，完善自我约束机制，建立健全管理制度，加强内部监督，规范医疗保险服务行为，提高服务质量，杜绝任何违规操作，确保医疗保险基金的安全运行。若再次发现类似情况将从严从重处理。

                         永康市人力资源和社会保障局

                              2014年6月23日

抄送：市纪委、市卫生局