关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见

各镇人民政府、街道办事处，经济开发区管委会，城西新区管委会，各有关单位：

为进一步健全多层次医疗保障体系，有效提高城乡居民重特大疾病保障水平，根据《浙江省人民政府办公厅关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（浙政办发〔2012〕50号）和《永康市人民政府办公室关于完善城乡居民基本医疗保险有关政策的通知》（永政办发[2014]116号），现就开展城乡居民大病保险工作提出如下实施意见：

一、工作目标

积极稳妥推进大病保险实施工作，自2015年1月1日起实施城乡居民大病保险制度，在基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的基本医疗费用超过一定额度以上部分，大病补偿比例不低于55%，进一步减轻参保人员医疗费用负担。

二、保障对象

保障对象为当年度永康市城乡居民基本医疗保险参保人员。

大病保险期限为每年的1月1日起至12月31日止，大病保险补偿结算截止日期为次年的3月31日止，逾期不再受理。

三、筹资机制

大病保险资金从城乡居民医保基金中按不超过5%的比例提取，设立大病保险资金专户，实行专款专用。城乡居民医保基金有结余的，利用结余基金筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的，可在年度筹资时提高筹资标准予以解决。

四、保障范围

（一）大病保险的保障范围与城乡居民基本医保相衔接。一个医保年度内，参保人员住院和特殊病种治疗发生的，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，按基本医疗保险政策规定支付后，其个人累计（含单次）负担的医疗费用超过大病保险补偿起付标准的部分，由大病保险按55%予以支付。跨结算年度的住院费用，以出院日期为准，计入出院年份的年度费用。

（二）2015年，大病保险补偿起付标准为2.5万元，大病保险年度最高支付限额（基金和个人共同承担的基本医疗费用）为20万元。以后根据本市经济社会发展水平、大病高额医疗费用情况及基本医保支付水平等因素，适时调整公布。

（三）基本医疗保险范围内的费用是指参保人员住院和特殊病种门诊发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定除自费、自理费用外的医疗费用，特殊病种门诊中不符合该病种范围的治疗检查费用及超出该病种限额的费用不列入大病保险范围。

（四）大病保险制度实施后，患尿毒症、乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等病种的参保人员基本医疗住院费用报销比例不再增加。

五、承办方式

（一）向商业保险机构购买大病保险。通过政府采购的方式，确定承办大病保险的商业保险机构。要强化对商业保险公司承办工作的监管，通过日常抽查、建立投诉、受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险公司按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人员信息安全和权益。

（二）医保经办机构与商业保险机构签订大病保险合同，明确双方责任、权利和义务。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈余率。盈亏超过保费4.5%的，超出部分由大病保险资金和商业保险公司按8:2比例分成或分担。第一年人均保费按中标金额确定，城乡居民大病保险的经办工作经费按中标保费总额的5%确定，用于增加专业工作人员、完善信息系统、政策宣传培训、业务经办保障等。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

（三）商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。要建立对商业保险公司业务经办工作的考核机制，考核结果与经办费用挂钩，按当年中标总额的5%作为考核经费，考核结束后根据考核结果予以支付，具