各有关医疗卫生单位：

为进一步规范医疗机构依法执业行为，切实维护群众健康权益，根据浙江省卫计委办公室《关于开展2016年医疗卫生机构依法执业守护健康行动工作的通知》（浙卫办监督〔2016〕5号）精神，市卫生监督所8月份针对二级及以上公立医疗机构开展了依法执业检查，现将有关检查情况通报如下：

 一、基本情况

 本次检查对象为我市7家二级及以上公立医疗机构，其中永康市第一人民医院由金华市卫生监督所联合武义县卫生监督所进行检查。检查采取资料查阅、现场检查、情况反馈等方式进行，重点检查机构与人员资质、临床用血、处方管理、母婴保健、传染病疫情报告、消毒隔离、病原微生物实验室生物安全、放射诊疗管理等方面的依法执业情况。

 二、存在问题

 从本次检查情况看，虽然通过近几年的“依法执业守护健康”检查活动，各医院依法执业主体责任逐步得到落实，机构和医务人员的依法行医意识不断强化，但检查中仍发现部分医疗机构在执业过程中存在一些违法违规行为，以及对往年检查中发现的问题未积极落实整改等现象。

 （一）机构及人员管理（医政、临床用血、母婴保健等）方面。

一是处方及精麻药品管理欠规范。永康市妇幼保健院、永康医院新增麻醉药品处方权人员无签名留样。永康市第二人民医院药房精麻药品放在文件柜中，只设置一个锁。永康市第三人民医院个别精麻处方无医师签名，也无复核药师签名。另有部分医院药士单独排班上岗，从事处方调剂工作。二是临床用血制度落实不到位。永康市第一人民医院临床用血申请医师未取得中级以上专业技术任职资格。三是孕妇B超登记不规范。永康市第二人民医院B超室无孕妇B超登记本。永康市骨科医院孕妇B超登记登记不规范。

（二）放射诊疗管理方面。

一是超出批准范围从事放射诊疗工作。永康市妇幼保健院、永康市骨科医院个别设备未办理诊疗项目变更。二是放射工作人员管理不规范。永康市骨科医院《放射工作人员证》记录不完整。另有个别医院存在未按规定对放射工作人员进行职业健康体检。三是放射诊疗设备及工作场所管理不规范。永康市第二人民医院部分场所、设备未检测。永康市妇幼保健院新生儿室移动拍片机无本年度设备检测报告，部分机房无有效门灯联动。四是个人防护用品使用不规范。永康医院CT室未给患者使用防护用品。永康市妇幼保健院牙片机未配备大领铅橡胶颈套。

（三）传染病防治与消毒隔离管理方面。

一是医疗废物处置不规范。永康市第一人民医院口腔科医疗废弃物混入生活垃圾，胎盘、死胎最终去向登记记录不详，医疗废物的医院统计数量与处置单位交接记录数量不一致。永康市第二人民医院输液大厅装满利器的利器盒置于操作台外，存在流失隐患。永康市第三人民医院医疗废物袋无中文标签。永康市中医院医疗废物登记不规范。部分医院医疗废物产生点无医疗废物处置流程图和分类标识。二是消毒隔离相关措施执行不到位。永康市中医院部分灭菌包存在器械生锈情况。永康市骨科医院手术室物体表面清洁不到位。三是生物安全实验室管理不规范。永康市第二人民医院细菌室生物安全柜损坏未检修。永康市第三人民医院生化室生物安全柜高压灭菌器未开展检测。永康市妇幼保健院实验室布局不合理，HIV标本高压灭菌处理无监测记录。永康医院实验室分区不明确。部分医院二级实验室未设置带可视窗的自动关闭门。四是预检分诊管理欠规范。永康市第二人民医院预检分诊点医务人员未使用外科口罩。永康医院预检分诊速干手消毒剂未标注开启日期，预检分诊人员业务欠缺，肠道门诊未配备消毒药品漂白粉。五是疫苗接种管理欠规范。部分医院购进、接收疫苗时未索取疫苗生产企业、疫苗批发企业的证明文件。

三、下一步工作要求

（一）加强培训，提高责任意识。医疗机构要加强对依法执业及传染病防治等相关法律法规的培训，进一步提高医务人员的法律意识和责任意识。同时，要将依法执业工作纳入常态化管理，定期组织自查，发现问题及时改正。

（二）强化措施，推进规范执业。积极探索医疗机构行政审批、监督执法等信息共享平台的应用，建立医疗机构监督执法结果与医疗机构登记评审、评先评优等挂钩机制，促进医疗机构依法执业工作的开展。

（三）总结经验，落实长效监管。认真总结经验，加快执法体系建设和健全，建立监督执法信息与通报制度，促进依法执业监督管理工作进一步制度化、规范化。

附件：2016年二级以上医疗机构“依法执业守护健康”检查

     情况汇总表

                     永康市卫生和计划生育局

                        2016年10月11日

（此件公开发布）

  永康市卫生和计划生育局办公室           2016年10月11日印发