各医疗卫生单位：

    根据《永康市人民政府办公室关于推进责任医生签约服务工作的实施意见》（永政办发〔2015〕173号）、《永康市责任医生签约服务规范（试行）》（永卫计发〔2016〕61号）和《浙江省卫生计生委关于进一步做实做细家庭医生签约服务工作的通知》（浙卫发〔2018〕20号）、《金华市卫生计生委关于进一步做实做细家庭医生签约服务和基本公共卫生工作的通知》（金卫〔2018〕52号），现制定《永康市家庭医生签约服务规范（2018版）》印发给你们，请各单位结合实际执行。

 

 

永康市卫生和计划生育局                 

                           2018年6月5日

 

永康市卫生和计划生育局办公室            2018年6月5日印发

永康市家庭医生签约服务规范（2018版）

 

为贯彻落实《浙江省卫生计生委关于进一步做实做细家庭医生签约服务工作的通知》（浙卫发〔2018〕20号）及《金华市卫生计生委关于进一步做实做细家庭医生签约服务和基本公共卫生工作的通知》（金卫〔2018〕52号）文件精神，持续推进我市家庭医生签约服务工作，提升签约居民获得感与依从性，依据《永康市责任医生签约服务规范（试行）》（永卫计发〔2016〕61号），特制定本规范。

一、规范签约服务的名称

为使社会各界和广大群众更加了解和理解签约服务工作，2018年起我市签约服务工作统称为“家庭医生签约服务”。

二、签约服务对象和类别

（一）签约服务对象

永康市城乡居民基本医疗保险和永康市城镇职工基本医疗保险参保居民均可自愿参与签约服务，限于基层医疗机构人员及服务能力，目前签约对象以十类重点人群（老年人、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育特殊家庭、困难人群，高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者）为主，一般人群为辅。

（二）签约服务类别

签约服务主要分为两类：

第一类是不收费签约：指签署签约服务协议但没有收取签约服务费的，可以得到永康市家庭医生签约服务内容项目清单中基本服务包和其它基础服务包中部分项目服务；

第二类是收费签约：指签署签约服务协议并收取了签约服务费，除可获得第一类服务项目外，在有效期内还可以获得医保差别化支付等增值服务待遇。

三、签约服务主体

签约家庭医生原则上由签约卫生院（社区卫生服务中心）具有2年以上临床工作经验且获得执业助理职称以上的全科医师医生（乡村医生）担任。

全科医师为签约主体，组建由医生助理、护士、公共卫生人员、妇幼人员等为成员的家庭医生签约团队为签约居民提供基本医疗和基本公共卫生等服务。

基层医疗机构要认真做好家庭医生签约服务人力资源管理，合理配置签约服务团队，强化团队的分工协作，鼓励把符合条件的县级医院、民营医院内科、妇科、儿科、中医专业的医师以及县级公共卫生机构人员纳入到签约团队，增强签约团队的服务能力，设计适宜的个性化签约服务包为有需求的居民提供个性化服务，满足居民多层次、多样化的健康服务需求。

四、签约原则和方式

（一）签约原则

1.必须是在双方自愿、公平和诚信的原则下签订。

2.不收费签约以签约对象与乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的家庭医生签署签约服务协议即生效，以一年为一期不解约即自动展期一年；收费签约以参保人员签署签约服务协议、交纳自负费用、刷社会保障卡登记成功的日期开始计算签约服务周期，一年一签，续签可在该周期期满前1个月内交费并刷社会保障卡登记办理续签手续。

3.收费签约居民若在续签期内不续签或停止参加基本医疗保险，收费签约自动转为不收费签约，不再享受医保报销及差别化支付待遇，只享受基本型服务。

4.每位居民同期只能选择1名家庭医生签约，每名家庭医生应根据自身的服务能力，签约合适数量的居民，其中十类重点人群（老年人、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育特殊家庭、困难人群，高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者）要有一定比例。签约期间，特殊情况下可变更签约家庭医生。

（二）签约方式

不收费签约：居民可自主选择辖区内卫生院（社区卫生服务中心）的家庭医生（家庭医生签约团队），选择医疗机构或约定地点与其签订一定期限的服务协议，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等款项（见附件1），期限以签约日期起止计算。

收费签约：辖区内常住参保居民，凭社会保障卡到乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或指定的地点办理签约服务手续。签约卫生院（社区卫生服务中心）为参保人员办理签约刷卡时，应查验参保人员社保卡，做到人卡相符。收费签约办理成功以交纳个人自负费用、进入医保系统刷社会保障卡并成功办理签约备案为准，签约有效期以刷卡成功当天算起，有效期一年。次年度要续约的需在期满前30天内凭本人社会保障卡刷卡再次办理签约登记后方能生效。

五、签约服务内容和服务路径

 （一）签约服务内容

居民签约后，将享受到“10+1”人群的“签约服务包”相应的服务内容，具体见“永康市家庭医生签约服务内容项目清单”（见附件2）包括：基本服务包+儿童服务包、孕产妇服务包、老年人服务包、高血压患者服务包、糖尿病患者服务包、严重精神障碍患者服务包、肺结核患者服务包、计划生育特殊家庭服务包、困难人群服务包、残疾人服务包。

鼓励各单位结合辖区人群结构和不同健康需求，设计适宜的个性化签约服务包，以需求为导向，积极开展出诊、家庭病床、儿童生长发育监测和评估、居家康复、中医药“治未病”服务、远程健康监测等特色服务，满足居民多样化的健康服务需求，但须制定完善的个性化签约服务管理办法，明确服务项目、服务内容、收费标准等内容。个性化签约服务包费用由双方约定。

1.基本医疗服务

（1）建立签约居民优先预约、优先就诊机制，引导签约居民预约诊疗、便捷就医。

（2）加强对签约服务对象常见病、多发病和慢性病的诊治。

（3）及时处置签约服务对象发生的医疗救助事宜。

（4）家庭医生要及时关注、收集和反馈签约居民慢性病药品需求信息。基层医疗机构慢性病用药与上级医院有效对接，方便群众就近就能配到高血压、糖尿病等慢性病常用药物。按规定实施慢性病连续处方制度，减少慢性病病人跑医院次数。

（5）帮助签约服务对象选择适宜的就医路径。根据签约居民的病情需要提供或者协调医疗资源，包括为签约居民联系专家门诊、会诊、大型医疗设备检查、住院服务等。

2.基本公共卫生服务

（1）为签约居民建立规范的电子健康档案，实现动态管理并及时更新服务内容。

（2）通过门诊、电话、微信、APP等接受签约居民健康咨询服务并提供健康指导。提供健康体检和健康评估服务，每年提供1次健康状况评估，根据评估结果提出健康指导意见。

（3）通过公众健康咨询活动及健康知识讲座等方式主动开展健康教育活动，定期为签约居民提供健康教育折页、处方、手册等。

（4）采用微信或短信等方式为签约居民进行健康知识推送服务，推送日常健康知识、疾病预防知识、养生保健知识等健康信息，每季度不少于1条。

 （5）根据不同类型的签约服务对象提供针对性的健康管理服务，引导签约的慢性病患者在责任医生门诊进行慢性病管理，协助签约服务对象开展健康自我管理。

3.个性化健康管理服务

根据签约服务对象的需要和申请，提供非约定的健康管理服务，开展与疾病相关的家庭出诊、家庭病床、家庭护理、康复指导等服务，并按规定收取费用。

（二）服务路径

签约服务路径以“预约门诊—基层首诊—双向转诊”为主要路径，提倡全科门诊随访、团队组合服务，以需求为导向提供个性化健康管理服务，有效实现“防治结合”的健康管理。

1.预约门诊

基层医疗卫生机构要建立签约居民优先预约、优先就诊机制，引导签约居民预约诊疗、便捷就医。对管理的慢性病患者和需要提供便捷服务的签约居民、或需要提供特殊服务（包括健康咨询、特殊检查、诊疗及一对一服务等）的签约居民，实行门诊预约服务。工作流程：

（1）签约对象与签约家庭医生间通过多种形式（包括电话、诊间、网络PC终端、移动终端）进行预约服务；

（2）签约家庭医生或团队人员通过预约系统确定签约居民预约门诊时间，并告知签约服务对象，必要时给予提醒；

（3）导医台引导预约的签约服务对象到签约家庭医生处就诊。

2．基层首诊

签约服务对象通过预约或直接到签约的卫生院（社区卫生服务中心）就诊，导医台负责引导其至签约家庭医生处就诊，签约家庭医生落实首诊负责责任，做好对其所接诊签约服务对象的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、病情告知、健康管理等服务。

对前来就诊的慢性病患者和老年人，签约家庭医生助手或导医台利用候诊时间，引导其进行健康状况自助检测或进行相关诊疗基本信息采集，相关数据录入或导入门诊HIS系统和健康档案系统。

当次就诊结束后，家庭医生对其进行针对性的健康教育和生活方式指导，视病情与就诊患者预约下次复诊的时间，在当次就诊中完成慢性病人、老年人等人群的健康管理，达到防治结合的有效管理。

3．双向转诊

（1）上转流程。对符合上转指征需转至上级医院进一步诊治的非急诊患者，签约家庭医生团队或双向转诊办公室通过预约转诊平台或上级医院的双向转诊科，为其按照预约门诊形式负责转诊事项。预约确定后，由签约团队通知患者相关预约信息（如就诊时间、地点、方式）。对于急诊患者需转上级医院的患者，可直接拨打120急救电话转诊，签约病人如需住院必须在15天内且于出院前告知签约医生及其团队，并补齐相关手续。签约居民经签约的卫生院（社区卫生服务中心）首诊，需转往本市二级或二级以上公立医院（除市二院）住院的，签约的卫生院（社区卫生服务中心）应按规定为其办理转院登记手续（如有多次转院的，以末次办理的转院登记为准），城乡居民医保的签约居民在转院登记有效期10天内到转诊医院住院的，本次住院结算的费用医保基金支付比例在原基础上提高3个百分点。

（2）下转流程。上级医院接诊医生根据病人情况进行门诊或住院治疗，待病人病情稳定符合转回签约的卫生院（社区卫生服务中心）的指征，由门诊或住院医生通过转诊平台或双向转诊办公室，将转回病人的信息与签约的卫生院（社区卫生服务中心）双向转诊科室或签约医生对接，签约团队安排时间一周内随访。

五、签约服务经费

（一）签约服务费。签约家庭医生为签约对象提供约定的基本医疗、基本公共卫生服务和个性化健康服务，按年度收取服务费用120元/年，服务费由医保基金、财政补助和签约居民个人负担，其中：医保基金45元，财政补助资金45元（从基本公共卫生服务经费中列支并通过政府购买服务方式支付），签约居民自负30元。签约居民医保个人账户有余额的，其个人支付部分可从余额中支取，不足部分由个人自费支付；农村五保、城镇三无对象、城乡低保、重度残疾等困难群体个人承担部分由民政、残联部门的社会救助专项资金支付（具体名单由民政局、残联提供），签约服务费个人自负部分签约时由签约单位收取，医保统筹部分经核对后由医保部门按季度拨付实施单位，财政保障部分按半年拨付实施单位（年终根据考核结果核减经费），农村五保、城镇三无对象、城乡低保、重度残疾等困难群体个人承担部分由民政、残联部门年终拨付实施单位。签约服务费专项用于家庭医生签约服务，不纳入绩效工资和其他应得的奖补经费总额。

（二）签约其他经费。在医保差别化支付保障政策中，签约居民在签约卫生院（社区卫生服务中心）及辖区社区卫生服务站和定点村卫生室就诊，年度门诊报销限额内的一般诊疗费按医保原报销政策执行（个人自负部分由签约单位减免），超出医保限额后，门诊一般诊疗费由个人全额自负，城乡居民医保普通门诊报销比例上调10个百分点（不含中医药）；签约居民在签约卫生院（社区卫生服务中心）住院，城镇职工医保的住院起付线下调100元；签约居民经签约医生转诊到本市二级或二级以上公立医院（除市二院）住院的，其城乡居民医保报销比例在原有基础上提高3个百分点。上述医保政策中报销部分由医保部门按原结算方式拨付实施单位。在家庭医生签约服务和双向转诊中，永康市第二人民医院按社区卫生服务中心享受相关待遇。

（三）有偿服务经费。基层医疗卫生单位可以提供有偿服务，签约居民可与基层医疗卫生单位协商，提供签约服务包之外的个性化特殊服务，服务经费根据诊疗项目收费标准执行，按规定收取费用。

六、签约服务宣传

紧密结合国家基本公共卫生服务项目，充分利用各种信息媒介，将签约服务政策措施作为宣传重点，从具体案例、就医感受入手，清晰、生动地宣传家庭医生签约服务便民、惠民、利民的好处。基层医疗卫生机构针对不同人群采用不同的宣传途径，提高居民对家庭医生签约服务的知晓率，合理引导居民对签约服务的期望。每年将5月份定为“家庭医生签约服务宣传月”，要在5月19日“世界家庭医生日”前后集中举办以家庭医生签约服务为主题的宣传活动。

七、签约服务考核

家庭医生签约服务工作纳入对各基层医疗卫生机构绩效考核的主要指标，各基层医疗单位家庭医生签约服务机构实施率达到100%，在完成规范签约率40%左右（此为2018年指标，后续根据上级要求调整），十类重点人群签约覆盖率达到65%以上的基础上，将工作重点向提质增效转变，把提高签约服务质量放在首位，不断提升签约居民的获得感和满意度。

各基层医疗机构要将家庭医生签约服务工作纳入本单位绩效考核的核心内容，考核评价家庭医生团队对签约服务对象的服务质量、服务效果和任务完成率，考核指标另行下发，对家庭医生经考核认定提供有效签约服务的才能发放签约服务费。

 

附件：1.家庭医生（乡村医生）签约服务协议书

      2.永康市家庭医生签约服务内容项目清单

附件1

家庭医生（乡村医生）签约服务协议书（试行）

 

甲方：姓名：      性别：    出生年月：      联系电话：            

身份证号：                    健康档案号：                       

     残疾证号：                    低保证号：                         

家庭地址：      镇（街道、区）      村（社区）               

     18岁以下未成年人、精神疾病患者等对象，应由其监护人代为签约，增加以下内容：

     监护人姓名：          与甲方关系：                 

联系电话：                  身份证号：                       

乙方：姓名：               服务电话：                   

助理姓名：           服务电话：                                                          

 乙方管理单位：        卫生院（社区卫生服务中心）服务电话：          

 

本着平等、尊重和自愿的原则，甲方聘请乙方为签约服务医生，成为乙方的签约服务对象，签约服务对象分两类：一类是签定本协议未交纳签约服务费的，可以享受本协议服务内容中的基本服务项目，不享受其他优惠政策；另一类是签定本协议并交纳签约服务费的，除了可以享受基本服务项目外还可以享受增值服务项目。本协议经甲、乙双方协商，并在充分理解签约服务条款的前提下，签订协议。

一 、协议服务内容

乙方为甲方提供以下服务：

（一）基本服务

1.为签约居民提供优先预约、优先就诊，提供常见病、多发病诊治和慢性病规范化治疗，为因病情需要转诊的签约居民提供上级医疗机构预约门诊和转诊。

2.为签约居民家庭的所有成员建立居民健康档案，收集居民既往史、家族史，以及健康检查、生活方式、健康状况、疾病用药情况等基本健康信息。帮助保管、维护、更新健康档案信息。

3.提供健康教育，采用微信或短信等方式，每季一次推送日常健康知识、疾病预防知识、健康生活方式、养生保健知识等健康信息。