各级各类医疗机构：

为进一步加强医疗安全管理，提升医疗服务质量，确保患者身体健康和生命安全，根据原国家卫生计生委《医疗质量管理办法》有关“严格遵守医疗质量安全核心制度”和国家卫生健康委《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》要求，决定在全系统开展以手术安全核查制度为重点的“医疗核心制度抓落实”专项治理工作。重点抓手术安全核查制度和查对制度落实情况，严防手术患者、手术部位及术式发生错误和手术物品残留患者体内等情况发生。

一、整治对象

全区各级各类医疗机构，重点是区级医院和大型民营医院。

二、整治时间

2021年9月10日-2021年9月30日。

三、整治内容

包括医疗质量与安全组织管理体系是否健全、医疗核心制度是否齐全、制度制定是否符合医院实际、是否具有可操作性、是否纳入信息化管理、是否进行培训（医护人员知晓度）、是否纳入考核（奖惩挂钩）、是否开展日常检查（落实执行情况）、是否进行持续改进等。

（一）手术安全核查要点

1.定义：由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术器械和耗材等内容进行核查的工作。

2.适用范围：适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3.核查标识：手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4.填写核查表：麻醉实施前核查由主刀医师主持，手术开始前核查由麻醉医师主持，患者离开手术室前核查由巡回护士主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5.核查流程。

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名,并书写核对完成时间。

6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查,手术医师协助核查。

8.住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

（二）手术物品清点查对要点

1.清点原则

（1）严格执行“四次”清点制度，“四次”是指手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、术毕(缝完皮肤后)。

（2）一些特殊体腔，如膈肌、子宫、心包、后腹膜等，在关闭前、后，器械护士与巡回护士也应共同清点物品。

（3）术中临时添加的器械、数料，器械护士与巡回护士必须在器械台上至少清点两遍，检查其完整性，记录无误后方可使用。

（4）“三不交接”制度。器械护士在每例手术进行期间台上不交、接班；巡回护士病情、物品交接不清时，不交、接班；危重、复杂、急救不交、接班。

（5）清点物品时应坚持“唱点”原则，两人应同时大声读出所清点的数字。

2.清点内容

（1）器械:包括普通器械、内镜器械等。手术开始前，要严格核对器械数目、完整性，关节功能是否良好，自动拉钩、咬骨钳、窥阴镜等的螺丝有无缺少。手术中，随时检查易丢失的器械配件，如螺丝、螺帽、弹簧、支撑杄等。内镜器械

术前必须检查镜面有无破损或模糊不清，操作前后必须对操作钳、操作钩，配件、盖帽、胶皮等进行检查，确保其完整性。

（2）敷料:主要包括纱布垫、小纱布、小纱条、棉片、棉球等。清点时必须重新整理，检查其完整性并防止重叠及夹带。

（3）其他：包括手术刀片、电刀笔、束带、线轴、缝针、注射器及其针头、针头帽等次性用物。

3.清点时间

手术前，器械护士应提前15min刷手，对所需器械进行整理，并有序摆放，执行手术清点与查对制度。

（1）第一次清点:手术开始前整理器械时，由器械护士与巡回护士进行用物面对面的原位清点，对纱布垫、小纱布、小纱条、棉片、棉球、缝针、电刀笔、吸引头、刀片等物品至少清点两遍，由巡回护士一对一记录。清点记录后，两人再次核对手术护理清点单上的记录数目，有疑问时立即纠正，杜绝笔误