各定点医疗机构：

为进一步规范定点医疗机构的服务行为，强化医疗保险业务管理，促进定点医疗机构不断提高服务质量，保障参保人员的基本医疗权益，市劳动和社会保障局会同卫生局、财政局根据《上虞市基本医疗保险定点医疗机构检查考核办法》和《上虞市新型农村合作医疗定点医疗机构检查考核办法》对全市的定点医疗机构2009年度医疗保险工作进行了考核检查。现将考核有关情况通报如下：

   一、2009年度考核的基本情况

列入本次考核的定点医疗机构有80家,考核小组对其中的26家定点医疗机构进行了抽检，重点对定点医疗机构的医保基础管理、医疗服务管理、用药管理和诊疗项目管理、服务设施建设等四个方面进行了抽查，抽检平均得分为88.8分，最高分96，最低分73，其中95分（含）以上的2家、90分（含）以上的12家、90分以下的12家。

根据单位自查、考核小组实地抽检情况，并结合平时检查结果，综合评定年度考核得分。经综合评定，2009年度全市定点医疗机构考核平均得分为179.1分，所有定点单位得分均在全市平均分的90%以上。上虞市中医院、上虞市东关中心卫生院、百官街道卫生院、曹娥街道卫生院、盖北镇卫生院分别被评为2009年度定点医疗机构考核优秀单位，其余的定点单位为合格单位。

  二、管理工作中的亮点

从考核情况看，我市绝大多数定点医院对医保工作都比较重视，各方面工作较往年有新的进步，主要表现在：

  （一）重视制度建设，建立长效管理机制。各定点医院都比较重视医保工作，进一步加强对医保工作的领导和管理。大部分医院根据2008年的考核情况和2009年政策调整，结合本院工作特点，修改完善了内部医保管理制度和详细的奖惩措施，把医保管理作为医院的日常工作来抓，对医保工作层层管理、层层落实、层层完善。

  （二）完善服务设施，提高医保服务质量。大部分定点医院坚持以人为本，积极改善就医环境，营造舒适就医配药氛围。各定点医院将部分医疗收益用在了改善就医环境和基础设施项目上回馈社会。在日常医保服务工作中，提高服务质量，做到急参保人员之所急，想参保人员之所想，为广大参保人员提供优质的服务，受到了参保人员的欢迎。

  （三）增强自律意识，严格执行医保政策。大部分定点单位都真正认识到了医保工作的重要性，认真执行医保政策，在不断提高自身医保管理的同时，大部分医院能定期统计分析医保患者医疗及费用情况，定期查阅门诊处方质量及费用，了解住院全过程情况，定期召开医保质量小组会议，发现不合格或偏差的地方及时督促整改，并提出处理意见，避免潜在的问题发生。

  （四）加强药品管理，保证参保人员用药安全。定点医院对药品管理均较规范，药品进、销、存管理符合规定，从具有合法资质的企业购进药品，能提供合法的进货发票，并按规定做好医保药品目录库对照工作。

  三、存在的主要问题

从此次考核总的情况看，各定点医疗机构的医保工作虽然较去年有了很大提高，但仍有不足，主要表现为：

  (一)、医疗收费有待规范。通过抽查参保职工门诊发票、住院病历情况看，个别医院存在收费不规范现象，如静脉滴注时重复收取注射器，分解项目收费现象仍然比较突出，从而造成统筹基金过量支付，同时也增加了参保住院职工个人的自付负担。据统计，与2008年相比参保人员就医人均医疗费用普遍上升，其中人均住院费用上升9.42%，人均门诊费用上升13.09%。

  (二)、因病施治原则有待加强。病历书写不规范、超剂量开药、使用医保范围外药品没有向住院职工本人或家属告知等问题比较普遍。少数医院过度医疗、重复检查现象仍比较严重，参保患者人均住院费用明显高于本院当年全院人均费用，统筹报销比例偏低，严重影响了广大参保职工的切身利益，违背了基本医疗保险“低水平，广覆盖，保基本”的原则。

  (三)、药品库、诊疗库的维护有待完善。和去年相比，本年度各定点医院医保药品备药率有所提高，但与规定的标准还有较大的距离，这样就无法保证参保病人的切身利益。诊疗项目和药品库对照错误较多，出现特殊用药、特检特治超范围、超标准现象，计生指导站将自费项目膜式液基细胞检测对照进医保目录而进行收费。

(四)、冒名就诊现象尚需严禁。部分定点医疗机构 “人、证、卡”核对工作不细致，冒名就诊、冒名配药的现象时有发生。个别医院甚至出现用男性医保卡配妇科药、用男性医保卡做人流手术的现象。个别定点医院收治参保病人时入院标准过松，存在挂床住院现象。中心级以下卫生院医疗费挂帐现象比较普遍，由此较易出现大处方和冒名就诊现象。

(五)、医保信息系统建设尚欠重视。一些乡镇卫生院没有配备专职计算机技术人员，而且个别卫生院配备的兼职人员只能应付一般性操作，新政策出台时未能及时修改程序，对限制性药品、限制范围的医疗服务项目无法通过计算机控制，检查中存在的突出问题：一是未及时进行计算机数据的备份；二是医保服务器杀毒软件病毒库未及时更新；三是少数医院没有做好维护日志的记录工作，这样医院的医保工作受到限制，直接影响参保病人的利益，同时给医院带来不必要的经济损失。

四、下步工作要求

(一)、高度重视，认真整改。各定点单位对本次考核中发现的问题要高度重视，认真分析，对直接责任人进行严肃处理，在5月20日前将整改措施和违规资金上缴市社保中心。

 (二)、健全制度，严格执行医保政策。各定点单位要进一步健全和规范各项制度，严格执行《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，严格执行特殊用药、限制用药的范围和标准，认真核对人、证、卡，做到人、证、卡相符就医；对内部的医疗服务、费用控制情况要进行定期分析研究，降低住院病人的医疗负担，发挥医保基金最大的社会效益。

  (三)、加强管理，监督管理到位。市劳动保障部门要联合有关部门进一步加大对定点医院的督查力度，强化不定期检查，对存在问题较多的单位要开展经常性的检查，对管理不到位的定点单位要暂停开展医保业务，对严重违规的医保单位取消定点资格。

希望各定点医院针对考核中发现的问题，进一步加强管理，严格执行医保政策，向优秀单位学习，不断完善医保管理制度，切实维护广大参保人员的合法权益。

               上虞市劳动和社会保障            

 　　　　　　　 上　虞　市　卫　生　局

                上 虞 市 财 政 局

                二〇一〇年五月十二日