各有关单位：

    根据《绍兴市劳动保障局 绍兴市财政局 绍兴市卫生局关于印发绍兴市基本医疗保险定点医疗机构管理办法的通知》（绍市劳社发[2010]39号）、《绍兴市劳动保障局 绍兴市财政局 绍兴市卫生局关于印发绍兴市基本医疗保险定点零售药店管理办法的通知》（绍市劳社发[2010]38号）、《绍兴市人力资源和社会保障局关于完善绍兴市基本医疗保险定点医疗机构和零售药店管理的通知》（绍市人社发[2011]50号）文件精神，结合我市实际，现将进一步完善定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定单位”）管理的有关问题通知如下：

   一、医保费用结算规则

1、“两定单位”须按日对帐，对帐中发现的数据信息等问题及时与医保经办机构联系沟通，相互配合处理解决。“两定单位”应在每月5日前上报上月的医保费用报表和单边帐撤单申请报表。

2、对按日对帐、按时上报报表的“两定单位”，实行按月结算，上虞市参保人员发生的医保费用在月后20日内结算，外地参保人员“一卡通”刷卡发生的医保费用在次次月结算；对未按规定按日对帐、按时上报报表的“两定单位”进行电脑登记，实行按季结算，上虞市参保人员发生的医保费用在季后20日内结算，外地参保人员“一卡通”刷卡发生的医保费用在季后次月结算。异地刷卡费用出现单边帐须提交绍兴市级平台处理的，待绍兴市级平台处理完毕后结算。如特殊情况计算机不能及时处理的，在处理后次月结算。

3、“两定单位”的医疗费用结算时，经医保经办机构审核，对符合基本医疗保险政策规定属于基本医疗保险基金支付的费用全额支付。不符合基本医疗保险政策规定的费用结算时予以扣除。“两定单位”对医保费用（包括异地刷卡费用）审核扣款有异议的，每月10日前对上月的扣款提出反馈意见，否则视为默认。医保经办机构在医保费用审核、稽核中发现的违规费用经查实的，从结算当期的医保费用中扣除。

二、履约保证金制度

签订定点服务协议时，“两定单位”向市社会保险事业管理中心（以下简称社保中心）缴纳履约保证金，用于医保年度内各项定点协议内容的履行和考核。第一类定点医疗机构按（《上虞市基本医疗保险定点医疗机构检查考核办法》（虞劳社[2009]1号）文件规定的分类，下同）考核名次排列前二位、第二类定点医疗机构考核名次排列前五位、第三类定点医疗机构考核名次排列前二十位的履约保证金不变，其余定点医疗机构履约保证金根据考核名次分别较上年提高10%-20%；考核名次排列前十位的定点零售药店履约保证金不变，其余定点零售药店履约保证金根据考核名次分别较上年提高10%-20%，履约保证金具体金额由社保中心确定。新定点的零售药店经营地在百官及曹娥街道的履约保证金10000元，经营地在其他乡镇街道的履约保证金5000元。

三、医保周转金制度

对医保年度考核优秀的定点医疗机构，给予一个月的医保周转金，退出医保考核优秀的定点医疗机构，即时收回医保周转金。对定点医疗机构中医保业务量较大、配合支持基本医疗保险支付制度改革、且基本建设和设备投资规模较大的市级医院，经医院申请、人力社保和财政部门审核，可酌情给予一定金额的医保周转金，并在医保年度结帐时全额收回。

医保周转金系为参保人员垫付的医疗费结算周转金，医院应按照医疗保险制度的有关规定，严格管理，专款专用。

四、医保住院、转院备案制度

为方便参保人员，简化手续，提高效率，根据绍兴市的有关规定和做法，医保经办机构将参保人员转院及外伤、产科住院备案委托定点医疗机构管理。参保人员需转绍兴市外医疗机构住院治疗、特殊病种门诊治疗的，由上虞（绍兴）二级及以上市级定点医疗机构副主任医师以上职称医师（含副主任医师）提出意见，经医疗机构核准。每次转外就医只限一家上级医院，特殊病种门诊限三级公立医院。参保人员转市外医院普通门诊的，不再需要核准。

相关定点医疗机构应制订相应的管理制度，设立外伤、产科住院和转院备案登记簿，医务人员和管理科室必须严格执行医保政策，有违规行为经查实的，其违规费用，基本医疗保险基金不予支付。

五、医疗机构、零售药店定点条件规定

医疗机构、零售药店定点条件原则上必须符合（绍市劳社发[2010]38号）、（绍市劳社发[2010]39号）、（绍市人社发[2011]50号）文件规定的相关条件。考虑到我市的实际情况，经营地在城区人口较为密集的地域和规模较小的乡镇（街道）的社区卫生服务机构、零售药店申请定点的，可适当放宽其与相邻定点社区卫生服务机构之间及定点零售药店的距离条件。

基本医疗保险绍兴市级统筹前已定点的零售药店应对照（绍市人社发[2011]50号）文件规定逐步整改完善。鼓励已定点的零售药店按（绍市人社发[2011]50号）文件的要求，将距离不符合规定的现经营场所迁址到定点空白区域，迁址可跨乡镇（街道），但必须在迁入乡镇（街道）的定点规划控制数内。

六、医保管理相关要求

“两定单位”须按规定配备基本医疗保险管理人员和专兼职工作人员，明确管理科室，落实管理责任。基本医疗保险管理负责人和工作人员必须加强对医保政策和业务知识的学习，参加医保经办机构组织的学习、培训，“两定单位”须教育医务人员、药学技术人员规范执行医保政策，在临床诊疗和配药过程中严格遵循《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定，做好医保管理工作，为参保人员提供优质、规范、高效、便捷的基本医疗服务。

定点医疗机构为参保人员提供医保服务过程中有不核实参保人员身份导致冒名就诊、允许参保人员挂名住院、开大处方、超剂量配药、提供虚假诊疗资料等违规违法行为经查实的，依法追回违规费用，予以通报批评，并对责任医师视情节轻重暂停或取消医保处方权，对定点医疗机构按上虞市基本医疗保险定点医疗机构考核办法进行处理。

定点零售药店为参保人员提供医保服务过程中，有串换药品、用参保人员社会保障卡结算滋补品和日用品费用及套取现金等违规违法行为经查实的，依法追回违规费用，没收履约保证金，予以通报批评，并视情节轻重暂停或取消零售药店的医保定点资格直至移交公安、司法部门处理。

上虞市人力资源和社会保障局      上  虞  市  财  政  局

二0一一年七月二十五日