各行政村(社区)：

为进一步完善我街道的新型农村合作医疗制度，根据虞政办发〔2011〕334号《上虞市人民政府办公室关于做好2012年度新型农村合作医疗工作的通知》，结合本街道实际，对2012年度工作提出如下实施意见：

一、制度性质及参加对象：

1、制度性质：新型农村合作医疗制度，是指政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。制度坚持以收定支、适度保障、稳步推进的原则。

2、参加对象：2012年度我市新农合的应参加对象与往年一样，为户籍在本市的所有农业人口，以家庭为单位参加，但有以下2种情况须特别注意：

1）若以企业职工身份或自谋职业者身份已参加上虞市城镇职工基本医疗保险的、以在校学生身份已参加上虞市城镇居民基本医疗保障的、或外出工作并参加外地其他社会基本医疗保障的本市农业人口，则不再属于我市的新农合应参加对象，可在应参保家庭的人数中除外。

2）本市被征地农民和专业渔村渔民已转为城镇居民户籍性质的人员应参加上虞市城镇居民基本医疗保障制度，但鉴于其特殊性，以自愿选择为原则仍可选择参加上虞市新型农村合作医疗的医疗基本保障。

二、享有权利及履行义务：

1、享有权利：享受规定范围内的医疗费补偿； 对新型农村合作医疗制度享有知情权、建议权、选择权和监督权；享受新型农村合作医疗管理机构提供的有关健康教育、预防保健等卫生服务。

2、履行义务：按时、足额缴纳费用； 服从新型农村合作医疗管理机构的管理，遵守有关规章制度；履行其他相关义务。

三、筹资标准：

2012年度新型农村合作医疗基金，按每人每年500元标准筹集。其中： 参加新型农村合作医疗的对象，以户为单位，按每人每年150元的标准缴纳，市、乡镇（街道）财政，省财政和中央财政以每人每年350元的标准补助。个人缴纳部分由各行政村统一收缴，并于2011年12月18日前统一缴入街道农村合作医疗基金专用帐户，核算年度内中途不办理退补手续。

为拓宽筹资渠道，鼓励社会团体和个人捐助市新型农村合作医疗基金。

四、政策调整：

（一）提高住院医疗费补偿比例。住院医疗费（含特殊病种门诊医疗费）补偿率由平均60%左右提高到平均70%左右；封顶线金额从8.12万元提高到9.50万元；市外特约医院起付线金额从1200元下降到800元。

（二）增加重大疾病医疗保障病种。列入重大疾病医疗保障范围的病种在新农合基金可获70%比例的医疗费补偿（政策规定费用范围），从儿童先天性心脏病、儿童急性白血病扩大到终末期肾病、宫颈癌、乳腺癌、耐多药肺结核。

（三）特殊人员中途参合。允许新生儿、复员军人、婚嫁迁入三类人员在年度中途参加新农合，以出生、复员、婚嫁日期为准在60天时间内办妥参合手续，按月计算缴费额度。

（四）提高筹资标准。筹资标准从每人每年420提高到500元，提高了80元，其中参合个人缴费由130元提高到150元，提高了20元，各级政府财政补助由290元提高到350元，提高了60元。

（五）扩大免缴人员范围。持有效期内《上虞市最低生活保障社会救济证》或《上虞市困难家庭救助证》（仅限低保边缘户和因病致贫户），持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为一级、二级（限智力、精神、肢体）的参合人员及持证的民政重点优抚对象，其个人应缴纳部分费用由政府财政全额补助，市财政与乡镇（街道）财政各承担50%。持《计划生育优惠证》的参加家庭，其独生子女在年满18周岁以前，本人个人缴费部分减半缴纳，减缴部分的费用由市财政承担。

（六）住院医疗费补偿标准具体调整：

1.市内定点医疗机构住院医疗起付标准不变，市外特约二级以上医院的住院医疗起付标准从1200元下调至800元。同一参合年度内多次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。住院医疗费补偿封顶线上调至95000元。

2.在市内定点医院发生的住院医疗费起付标准以上至3万元以下上调10%补偿比例，3万元至封顶线上调20%补偿比例；在市外特约医院发生的住院医疗费起付标准以上至3万元以下上调5%补偿比例，3万元至封顶线上调15%补偿比例。具体如下表：

 

 

医疗费段别	医院类别
	市内二级以下 医院	市内市级医院	市外特约二级 以上医院	其它非定点（特约）医院
起付线金额	200元	500元	800元	比照相应级别 医院
起付线——1万元	80%	75%	65%	政策范围内住院医疗费按8折计算
1万元——3万元	85%	80%	70%
3万元——封顶线	90%	85%	75%
封顶线	95000元	95000元	95000元	95000元

3.参合儿童患先天性心脏病、急性白血病以及参合人员患终末期肾病、宫颈癌、乳腺癌、耐多药肺结核等四种重大疾病医疗保障试点病种，享受新农合政策补偿后，医疗保障报销率未达到规定标准的，进入民政医疗救助程序予以救助。具体实施办法由卫生、财政、民政等相关部门另行制定。

五、具体补偿标准：

参加对象缴费后，即可在次年的1月1日至12月31日按本办法规定享受新型农村合作医疗保障待遇。

（一）住院医疗费和特殊病种门诊医疗费设置医疗费起付标准、年度基金补偿最高限额、分段计算补偿比例，并划分市内、市外二级医院及二级以上医院、社区卫生服务中心两种补偿标准。
　　1、在市内二级以下及二级医院发生住院和特殊病种门诊医疗费的补偿标准：
　　（1）市内定点二级以下医院医疗费起付标准为200元，二级医院医疗费起付标准为500元，起付标准以下不予补偿。
　　（2）医疗费起付标准以上至年度基金补偿最高限额以下的医疗费按以下分段予以基金补偿：
　　①医疗费起付标准至10000元（含10000元，下同）部分补偿80%；
　　②10000元至30000元部分补偿85%；
　　③30000元至最高限额部分补偿90%。
　（3）每人每年累计基金补偿最高限额为95000元。

2、在市外二级以上医院发生住院和特殊病种门诊医疗费的补偿标准：
　　（1）市外二级以上医院医疗费起付标准为800元，起付标准以下不予补偿。
　　（2）医疗费起付标准以上至年度基金补偿最高限额以下的医疗费按以下分段予以基金补偿：
　　①医疗费起付标准至10000元（含10000元，下同）部分补偿65%；
　　②10000元至30000元部分补偿70%；
　　③30000元至最高限额部分补偿75%。
　（3）每人每年累计基金补偿最高限额为95000元。

3、在其他非定点医院发生住院和特殊病种门诊医疗费的补偿标准：
　　（1）起付标准比照相应级别医院；
　　（2）医疗费起付标准先按8折计算，再按相应类别费用核算补偿。

4、门诊医疗费补偿标准如下表：

 

医疗费类别	医疗费分类补偿比例
	市内社区卫生服务中心、服务站	市内定点二级医院
医保药品目录内普通药品与医疗费用	25%	——
医保药品目录内基本药品费	30%	——
医保药品与诊疗目录内中药饮片、中医适宜项目费	50%	30%

5、急诊留院观察后直接住院的，起付标准按一次计算。留院观察后未转住院的，不作住院计。
    6、住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算；从高级别医院转往低级别医院时，起付标准不再调整。
    六、报销程序

1、参保农民因患小病或大病康复，应选择在市内定点社区卫生服务中心或社区卫生服务站门诊就医，其所发生的门诊医疗费通过刷卡（新农合医疗卡）可即时获得新农合基金规定比例补偿。同时，为了鼓励选择利用价廉效佳的中医医疗方法，在市内市级医院发生的中药饮片（汤剂）与中医适宜诊疗项目费用也可通过刷卡直接获得30%比例的医疗费补偿。

2、参保农民因患大病而选择在市内定点中心卫生院或市内定点市级医院住院就医，其所发生的住院医疗费在出院时通过刷卡（新农合医疗卡）可即时获得补偿。

3、参保农民因患重病难病而选择市外特约医院就医须遵循“逐级转院”原则办理“转院备案”手续。“转院备案”是指由本市市级医院根据病情及患者意愿提出转院建议意见（书），经市农村合作医疗管理办公室备案同意并出具转院介绍信的程序规定。转院备案的实质是对拟转院对象的身份与病情甄别，避免新农合基金流失，否则，按自行外出就医论，其发生的住院医疗费不予补偿。

4、参保农民长期居住外地患大病或临时外出期间患急病，应选择在外地的公立医院接受住院治疗，其住院医疗费可在出院后向所在乡镇（街道）农村合作医疗管理办公室提出补偿申请，说明居住外地患病或临时外出期间患急病的情况并附相关住院医疗资料、医疗费发票及清单等，经市农村合作医疗管理办公室审核后，比照市外特约医院发生的医疗费补偿标准予以补偿。

5、在市内定点医疗机构或在市外特约医疗机构就医，都必须向医疗机构出示新农合医疗卡。同时，无论在任何医院接受门诊或住院治疗，都必须按时间顺序妥善保管好相应的病历资料，作为医疗费补偿的备查资料。

七、工作要求：

1、加强领导。各行政村要把完善新型农村合作医疗制度作为加强农村卫生工作和建设社会主义新农村的重要内容，各行政村要建立相应的领导小组，落实专门人员，坚定不移地推进这项工作。

2、强化宣传。各行政村要采取多种形式，做好深入细致的宣传发动工作，引导农民不断增强自我保健和互助共济意识，自愿、积极参加新型农村合作医疗，各村参保比例必须在95%以上。

3、各司其职。各行政村支部（总支）书记、村委主任要亲自抓，各行政村片长要做好牵头工作，指导员、驻村干部要做好协助督查工作，做到上下齐心，共同推进新型农村合作医疗工作，不断完善我街道新型农村合作医疗制度的运行机制。

 

 

附：东关街道农村合作医疗基金专用帐户

   户名：上虞市人民政府东关街道办事处财政办公室

   帐号：201000033287490

   开户银行：合作银行东关支行

 

 

 

 

东关街道办事处

二○一一年十二月七日

                                      

 

 

 

 

 

 

主题词：新农合    实施意见

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抄报：市府办、市农医办

                                                                        　　　　　　　　　　　　　　　

东关街道党政办公室                  2011年12月7日印发

                                                            　　　　　　　　　　

                                 共印60份