各乡镇人民政府、街道办事处，市直各部门和单位：

    为深入贯彻《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见的通知》（浙政办发〔2011〕101号）精神，积极推进我市公立医院内部运行机制改革，更好地保障医疗服务质量，提高医疗服务效率，改善群众就医感受，根据《上虞市人民政府关于印发上虞市市级公立医院综合改革工作方案的通知》（虞政发〔2012〕33号）文件要求，特制定本实施意见。

    一、工作目标

    围绕“群众得实惠、医院得发展、政府得民心”的市级公立医院综合改革工作宗旨，不断满足人民群众日益增长的卫生需求，坚持公立医院公益性质，推进体制机制创新，优化卫生人才资源配置，持续改进医疗服务质量，调动医务人员积极性，提高运行效率，形成科学规范、充满活力的公立医院运行机制。

    二、主要内容

    (一)深化管理体制改革

    完善医院内部决策执行机制。完善院长负责制，按照医院章程履行管理职责，重大决策、重要干部任免、重大项目建设、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。完善医院组织结构、规章制度和岗位职责，推进医院管理的制度化、规范化和现代化。实施院务公开，推进民主管理。

    增强医院运行效率。推进医院精细化管理，切实加强医院运行成本控制，提高运行效率。严格执行医院财务会计管理制度，严格预算管理和收支管理，加强医院成本管理，提高资产的共享程度和利用效率。

(二)深化人事制度改革

建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度。按照公开招聘、择优聘用、平等自愿、协商一致的原则，明确单位与被聘人员的责、权、利，保证双方合法权益。对优秀人才和技术骨干，可采用灵活的聘用方法，实行不同的聘期，给予较高的聘用待遇。完善岗位管理制度，实行因事设岗，按岗聘用，以岗定薪、合同管理。打破行政职务、专业技术职务终身制，专业技术职务实行评聘分离，原有身份实行档案管理，实现由身份管理向岗位管理的转变，由行政任用关系向平等协商的聘用关系转变。

(三)深化分配制度改革

实行岗位绩效工资制度。建立以岗位和职级为基础、总额控制、分配合理的工资制度和以工作数量、工作效果、技术含量为基础的绩效考核机制，做到多劳多得、优绩优酬，提高临床一线护士和医生的工资待遇水平。要从根本上切断科室收入与绩效工资和奖金分配的关系，更加关注综合目标，关注质量和效率，避免单纯的经济取向。

(四)切实加强市级公立医院综合管理

1.建立全市总控药品目录，所有药品（中药饮片除外）实行零差率销售。根据实际需求制定全市总控药品目录，目录总品种数控制在1000种以内，药品收入占总医疗业务收入比例达到卫生局下达指标。全市总控药品目录由国家基本药物目录（包括省增补药品目录）、医保甲乙类药品目录以及其他必需药品组成，其中国家基本药物目录药品总品种数三级医院不少于25%，二级医院不少于30%，非医保目录药品不大于总品种数10%。市级医院严格使用全市总控药品，所有药品按省定招标目录采购并按实际进价零差率销售。年度基本药物（包括省增补药品）使用金额三级医院不得少于药品总金额的25%，二级医院不少于30%。非医保目录药品使用金额控制在药品总金额的10%以内。中药饮片暂不实行零差率销售，但饮片处方的费用不得高于上年度平均水平。遏制医用材料特别是植入性材料的不合理使用，控制医用材料费用不合理增长。非医保目录医疗服务项目金额控制在医疗服务项目总金额的10%以内。

2.实施医疗费用控制策略。严格医疗费用控制管理，通过多种手段控制医疗费用不合理增长，力争达到住院病人、门急诊病人人均费用零增长。积极探索基本医疗保险付费制度改革，实行总额控制下的多种结算方式的应用，包括总额预付、按病种付费或按人头付费等付费方式改革；市级医院全面推行临床路径和单病种质量控制工作，全市临床路径病种数达到50种以上，完成例数占总住院病人总数的15%以上；开展部分高额医疗费用病种专项治理行动；开展日间手术试点，缩短住院床日；逐步增加国家基本药物在门诊和病区使用金额的比例；积极推行同级医疗或区域医疗联合体内辅助检查结果互认。

3.深入开展“医疗质量万里行”活动。强化院长医疗安全第一责任人的意识，重点对急诊急救、围手术期安全管理、手术分级管理、医疗技术准入、病案质量、关键流程的患者识别措施、危急值报告、实验室安全管理、辅助科室病人抢救、抗菌药物合理应用和突发事件应急处置等薄弱环节进行检查，推动落实病人安全目标和各项核心制度和实施“阳光用药”工程。

4.培养临床重点学科。根据市委、市政府提出卫生系统三年提质计划要求，市级医疗单位在规定时间内完成浙江省县级医学龙头学科4个，绍兴市市级医学重点学科4个，上虞市市级医学重点学科8个，以及建立10个诊疗中心和扶持12个专病专科建设。形成一批代表绍兴市乃至全省先进水平的专科医疗服务品牌。加强与上海和省内其他著名大学、医院的交流与合作，定期聘请医学专家来我市指导，不断提升我市临床技术水平。

5.建立新模式下住院医师规范化培训制度。积极实施新模式下住院医师规范化培训制度，把住院医师规范化培训作为专科医生、全科医生培养的必经环节。探索完善住院医师规范化培训的制度模式、规范标准、体制机制和配套政策。重点为市级医院培养专科方向的住院医师，为城乡基层医疗卫生机构培养全科方向的临床医师。

6.开展抗菌药物临床应用管理。要按照《抗菌药物临床应用管理办法》，规范临床抗菌药物应用行为，提升抗菌药物临床合理应用水平。二级综合性医院、市妇保院、三级综合性医院（中医院）抗菌药物品种分别控制在35种、40种、50种以内；住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；抗菌药物占药品消耗比例控制在等级医院评审标准内；医院利用信息化手段监测抗菌药物临床应用情况。

7.建立医疗质量安全预警和责任追究制度。严格执行《重大医疗过失和医疗事故报告制度》，做好医疗事故、医疗安全（不良）事件、医疗器械临床使用安全、临床用药安全信息报告等收集和分析工作，以重大医疗安全事件为切入点，建立医疗质量安全告诫谈话制度，查处由于核心制度不落实、责任心不强、“三基三严”不到位、知情同意缺陷等造成重大医疗纠纷、事故的责任人，为公立医院改革创造良好环境和条件。

(五)全面改善市级公立医院医疗服务

1.优化医院门（急）诊环境和流程。积极开展门（急）诊流程再造，减少就诊流程，着力推行“先诊疗，后结算”模式，推广使用自取检验报告系统，为群众提供方便快捷的检查结果查询服务。

2.开展预约诊疗服务。除规定开展的电话预约、网上预约、自助挂号预约等常规方法外，积极开展社区预约和分时段预约，优先为社区转诊的病人提供便捷、有效的预约就诊服务，并优先保证该途径的专家门诊和急诊病人的预约号源，推进以预约诊疗为主要模式的双向转诊服务。到2012年底，社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例力争达到25%。本地患者复诊预约率力争达到55%，其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率力争达到65%。

3.深入开展“志工”活动。逐步完善志愿服务的管理制度和工作机制，健全组织构架，制订规章制度和培训体系，开展志愿者的招募、登记、培训、考核等工作，逐步发展壮大志愿者服务队伍。开展以医院为平台的志愿者服务，根据志愿者专业知识水平，引导社会志愿者走进医院提供志愿服务，医务人员志愿者走入基层开展志愿服务，从而建立志愿服务双向机制。积极探索适合我市实际的志愿服务新形式、新内容、新模式，在医疗机构内搭建社会向患者奉献爱心的平台，促进医患关系和谐。

4.推广优质护理服务。合理配备医院护士数量，要求护士数量能够满足临床护理工作需要，临床一线护士占全院护士比例不低于95%。各病房依据护理工作量和患者病情配置护士，病房实际护床比≥0.4:1。积极实施“优质护理服务示范工程”，努力创建“温馨病房”、“无陪护病房”、“低陪护病房”，完善护理制度，简化护理书写，增加为病人直接服务的时间，80%以上的病房开展“优质护理服务示范工程”。

5.提高医院信息化水平。以医院管理和电子病历为重点推进公立医院信息化建设，提高管理和服务水平。研究制订医疗机构内部信息管理的规定和标准，充分利用现有资源逐步建立医院之间、上级医院和基层医疗卫生服务机构之间、医院和公共卫生机构、医保经办机构之间的互联互通机制，构建便捷、高效的医院信息平台。

    (六) 以解决目前群众住院难的突出问题，开展全市医疗卫生资源纵向整合。市级医院要通过兼并、合作、租用等多种形式加强与乡镇卫生院住院病房的合作和利用，提高乡镇卫生院的病房使用率，减轻市级医院病人住院压力。同时启动放射、病理、检验等市级中心建设，提高诊断的正确率和利用率，形成人才有序流动、技术设备共享、信息网络健全、功能布局合理、机构设置优化、城乡统筹发展、基本医疗和特色医疗协调发展的新格局，提高卫生服务的公平性和可及性。

    三、工作要求

    (一)提高思想认识,加强组织领导。推进公立医院内部运行机制改革是落实医改工作的重要内容，是践行公立医院公益性质的必然要求，也是改善医院服务质量、增进医患和谐惠及广大患者的有力措施。市级医院要充分认识改革的重要性、复杂性和紧迫性，增强政治责任感，把这项改革摆上重要议事日程，加强领导，精心组织，周密部署。一把手要亲自抓，制定工作计划，分解目标任务，层层落实责任，加强督促检查。

(二)深入调查研究，制定方案。市级医院要在充分调研、多方论证、广泛征求意见基础上，制订本单位实施方案。实施方案应坚持市政府确定的原则，努力细化、实化、具体化，突出重点方面和关键环节，强调体制机制创新，深入探索，大胆尝试，力求有所突破，取得实效。同时要及时总结在综合改革过程中的经验和教训，并加以完善和提高。

(三)加强宣传与交流，营造良好舆论氛围。各市级医院要及时发现研究并解决存在的问题，加强医院间信息交流，不断总结改革经验，营造公立医院综合改革的良好氛围。要做好舆论宣传工作，加强对公立医院运行机制改革工作的重大意义、指导思想、主要任务和政策措施的宣传，积极引导社会舆论，坚定改革信心，调动广大医务人员参与改革的积极性、主动性，争取广大人民群众和社会各界的理解和支持，合理引导社会预期 。

             二〇一二年六月二十五日