朗读
各定点医疗机构：
为加强定点医疗机构的管理，维护广大参保人员合法权益，保障参保人员的基本医疗需求，保证医疗保险制度的安全运行，根据《绍兴市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（绍市劳社发[2010]39号）、《上虞市基本医疗保险定点医疗机构检查考核办法》（虞劳社[2009]1号）、《上虞市新型农村合作医疗定点医疗机构检查考核办法》（虞卫[2009]70号）和《上虞市人力资源和社会保障局、上虞市财政局关于进一步完善定点医疗机构和定点零售药店管理有关问题的通知》（虞人社[2011]48号）的有关规定，经研究决定由市人力资源和社会保障局（以下简称人社局）、市财政局和市卫生局联合开展2011年度的定点医疗机构检查考核工作。现将有关事项通知如下：
一、组织领导
根据《上虞市基本医疗保险定点医疗机构检查考核办法》（虞劳社[2009]1号）和《上虞市新型农村合作医疗定点医疗机构检查考核办法》（虞卫[2009]70号）定点医疗机构考核评分标准，由市人社局牵头，会同市财政局和市卫生局成立检查考核小组对2011年度定点医疗机构履行《上虞市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》情况进行年终检查考核。
二、检查考核时间安排
时 间：2012年5月20日—6月30日
第一阶段：通知动员 2011年5月20日—5月25日
第二阶段：自查整改 2011年5月26日—5月30日
第三阶段：现场检查 2011年5月31日—6月21日
具体检查时间另行通知
第四阶段：汇总评分 2011年6月21日—6月30日
三、检查考核标准和依据
1、《上虞市基本医疗保险定点医疗机构检查考核办法》（虞劳社[2009]1号）
2、《上虞市新型农村合作医疗定点医疗机构检查考核办法》（虞卫[2009]70号）
3、《上虞市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》
4、《上虞市力资源和社会保障局、上虞市财政局关于进一步完善定点医疗机构和定点零售药店管理有关问题的通知》（虞人社[2011]48号）
四、考核要求
1、各定点医疗机构必须高度重视，成立相应的自查小组，对照检查考核标准及时进行自查，填写自查表，形成自查报告，现场检查时交考核小组。
2、现场检查考核时间由检查考核小组提前通知，各定点医疗机构必须积极配合检查考核小组做好年度检查考核的各项准备工作。
3、保障基本医疗需求，规范医疗服务行为是检查考核的目的，参与考核的人员要依法办事，清正廉洁，要突出重点，讲求实效，避免形式主义。
考核组联系人：市社保中心 章锦璟 82029331
附：《上虞市基本医疗保险定点医疗机构检查考核自查表》
上虞市人力资源和社会保障局 上 虞 市 财 政 局
上 虞 市 卫 生 局
二〇一二年五月二十日
附件1：
上虞市基本医疗保险定点医疗机构检查考核标准
一、定期检查考核标准
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项目 |
条目 |
考 核 内 容 |
2011年标准分 |
考核办法 |
扣 分 标 准 |
自查分 |
考核分 | |
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基 本 医 疗 保 险 基 础 管 理 40 分 |
1 |
建立基本医疗保险管理组织，有专人负责，分工明确，医疗管理、费用结算、计算机系统管理有专人负责。 |
6分 |
听取介绍，查阅资料。 |
⑴未建立医保办的扣3分； ⑵分工不明确，职责不落实的扣1分； ⑶医疗管理、费用结算、计算机系统管理无专人负责扣2分。 |
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2 |
基本医疗保险管理规章制度健全，定期组织学习医保政策，工作人员对医保政策熟练掌握。 |
5分 |
听取介绍，人员访谈，查阅资料。 |
⑴内部管理规章制度不健全的扣3分； ⑵工作人员对医保政策不熟悉的扣1分； ⑶不及时传达医保政策制度的扣1分。 |
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3 |
服务场所及管理符合规定要求，在指导和方便参保人员就医上，能提供相应的咨询服务。 |
6分 |
现场查看，接受投诉。 |
⑴医疗服务场所管理秩序较乱，环境不整洁、不明亮的扣2分； ⑵未设立咨询服务台或公布就医流程图的扣1分； ⑶服务不热情，态度生硬的扣2分； ⑷应掌握医保政策的科室人员解答问题错误的扣1分。 |
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4 |
积极配合医保管理部门的检查、审核，自查报告内容完整、详实，报送及时。 |
6分 |
听取介绍，现场查看。 |
⑴不积极配合检查、审核工作的扣2分； ⑵不能及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料的扣2分。 ⑶自查报告内容不完整、详实，报送不及时扣2分。 |
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5 |
计算机信息系统建设和管理。 |
6分 |
听取汇报，现场查看。 |
⑴计算机系统无专人负责的扣3分； ⑵信息系统建设应根据医保工作需要，按照市有关政策进行，如因医院方原因不能满足医保工作需要，不能及时下载修改程序的扣3分。 |
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6 |
医保结算数据信息安全完整并及时备份。 |
5分 |
现场查看。 |
⑴电脑数据未按月做备份的扣2分； ⑵电脑感染病毒丢失数据的扣3分。 |
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7 |
对内部的医疗服务、费用控制建立监督审核机制。 |
6分 |
听取介绍，人员访谈，查阅资料。 |
⑴二级及以上医疗机构没有设立相应的监督审核部门的扣2分； ⑵医疗机构发现问题措施不落实的扣3分； ⑶对内部的医疗服务、费用控制情况不进行定期分析的扣1分。 |
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基本医疗保险医疗服务管理情况30分 |
8 |
提供医疗服务时按规定校验参保人员医疗保险证、卡，病历记载清楚、收费凭证符合规定。 |
8分 |
现场查看，抽查病历、收费凭证，人员访谈。 |
⑴不按规定校验基本医疗保险证、卡的，查实一例扣1分； ⑵病历不记载或病历记载不清楚、不完整的，查实一例扣1分； ⑶默许冒名就诊的查实一例扣5分。 |
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9 |
基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准执行情况。 |
6分 |
现场查看，抽查病历，人员访谈。 |
⑴将非基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准列入医保范围的每例扣3分； ⑵诊疗项目和服务设施对应错误的每例扣2分。 |
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项目 |
条目 |
考 核 内 容 |
2011年标准分 |
考核办法 |
扣 分 标 准 |
自查分 |
考核分 | |
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基本医疗保险医疗服务管理情况30分（续） |
10 |
特殊检查、治疗是否符合规定， 高档固定材料、特材是否按规定使用。 |
4分 |
现场查看病历、资料，人员访谈。 |
⑴特殊检查、治疗没有按规定登记备案的发现一例扣3分； ⑵高档固定材料、特材没有按规定使用发现一例扣2分。 |
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11 |
转院、转诊符合规定。 |
5分 |
查看病历、人员访谈、接受投诉。 |
⑴不按规定办理转院、转诊手续的，查实一例扣3分； ⑵推诿病人的，查实一例扣2分。 |
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12 |
医疗收费和药品价格按规定执行，实行明码标价，在收费和价格上没有不正当行为。 |
4分 |
现场查看，查阅资料，人员访谈。 |
⑴不按规定执行收费标准的，查实一例扣2分； ⑵主要收费项目标准不明码标价的，查实一例扣1分； ⑶分解收费、重复收费的，每查实一例扣2分。 |
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13 |
参保人员的满意情况。 |
3分 |
听取介绍,现场调查。 |
⑴没有设置医保投诉电话、意见本（箱）的扣1分； ⑵现场调查满意度在80%以下扣2分。 |
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基 本 医 疗 保 险 用 药 管 理 情 况 30 分 |
14 |
基本医疗保险药品目录执行情况。 |
7分 |
现场查看，抽查处方，人员访谈。 |
⑴将非医保药品列入医保目录范围的，查实一例扣3分； ⑵甲、乙类目录药品对应错误的，查实一例扣2分。 |
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15 |
基本医疗保险药品目录品种备药率是否达标。（药房储备药品品种占医保目录内品种比例） |
6分 |
现场查看，查阅资料。 |
⑴二级综合性医疗机构西药备药率≥70%，中成药备药率≥50%； ⑵一级及以下医疗机构西药备药率≥60%，中成药备药率≥40%； ⑶专科级医院备药率≥50%； ⑷乡镇级医院备药率根据实际情况暂不作要求。 上述各类医疗机构备药率每下降1%的扣1分。 |
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16 |
门（急）诊配药和出院带药按规定标准执行。 |
6分 |
现场查看，抽查病历、处方，人员访谈。 |
有违规行为，查实一例扣5分。 |
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17 |
特殊审批用药按规定执行。 |
5分 |
查看资料。 |
⑴批件不全或未审批的查实一例扣3分； ⑵限制使用药品未按规定执行的扣2分。 |
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18 |
药品管理规范，药品进、销、存管理符合规定，配售药品质量是否安全有效。 |
6分 |
现场查看，查阅资料。 |
⑴擅自修改本医院药品诊疗库使用标记，每发现一例扣2分； ⑵医保用药进货渠道不正规的查实一例扣5分； |
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