各乡镇人民政府、街道办事处，市直各部门和单位：

    为保障城乡居民基本医疗保险参保人员基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基本医疗保险基金使用效率，根据中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、人力社保部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）、省政府办公厅《关于印发浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见的通知》（浙政办发〔2011〕101号）、省人力社保厅等部门《关于印发浙江省基本医疗保险付费方式改革实施意见的通知》（浙人社发〔2012〕333号）、上虞市人民政府《关于印发上虞市市级公立医院综合改革工作方案的通知》（虞政发〔2012〕33号）、《关于进一步加强城乡居民基本医疗保险管理工作的意见》（虞政发〔2013〕36号）等文件精神，结合我市实际，特制订上虞市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）费用结算管理办法。

一、基本原则、适用范围和组织机构

（一）坚持“总额控制、节约共享、超支分担”原则，对城乡居民医保基金实行总额控制管理，促使各医疗机构建立自我管理、自我约束的良性运行机制，更加合理、有效地利用医药卫生和基本医疗保险资源。

（二）本办法适用于符合城乡居民医保政策规定的医疗费用，具体包括：

⒈普通门诊医疗费用（包括急诊费用）；

⒉特殊病种门诊医疗费用；

⒊住院医疗费用；

⒋其他。

（三）成立市城乡居民医保基金结算管理办公室（以下简称结算管理办公室），由市人力社保局、市卫生局、市发改局、市财政局等部门组成，具体负责城乡居民医保基金结算管理工作。

二、总额控制

（一）城乡居民医保基金控制管理范围为城乡居民基本医疗保险基金和大病医疗保险基金。

（二）基本医疗保险基金实行总额控制管理，分上虞市内市级医疗机构、上虞市内乡镇（村）医疗机构、绍兴市外医疗机构、上虞市外绍兴市内医疗机构、外地突发医疗、新增市内医疗机构、大病保险基金（商保机构）七部分。上虞市内定点医疗机构年度医疗费结算控制总额在年初确定，年度结束后结合实际医疗费报销情况、日常管理服务情况以及绩效评定等进行年度决算。

首年控制额以上年实际发生的医疗费为基准概算各医疗机构控制额权重，结合当年政策因素和年度实际筹资额等确定。

（三）大病医疗保险基金按年初确定的控制额通过招标形式实行外包管理。

三、决算管理

（一）城乡居民医保基金实行按医保年度决算，决算工作在年度结束后进行。为提高控制额的合理性，在年度执行过程中市卫生局可根据实际情况在控制总额内对各定点医疗机构控制额进行结构性修正，决算按修正指标对照实际发生额进行。

（二）决算总额应努力控制在医保实际报销额内，当实际报销额小于控制总额时，差额部分30%可用于奖励，资金由市财政单独保障。当实际报销额小于当年筹资总额时，差额部分建立城乡居民医保风险金，用于弥补以后年度的亏损。

（三）为确保总额控制工作的顺利进行，对定点医疗机构的重点业务工作进行指标化考评，作为决算的重要依据。考核指标具体包括就诊人次人头比、就诊（门诊、住院）人次增长率、次均（门诊、住院）费用、转市外住院率、药品收入占医药总收入的比例、平均住院床日、病床使用率、非医保目录药品配备控制比例和销售金额控制比例、非医保目录医疗服务项目金额占医疗服务项目总额的控制比例、大型设备检查阳性率、开展临床路径工作的病种数等11项。

（四）市内定点医疗机构医保实际报销额超过医保结算修正额时，对差额部分结合考评指标酌情确定分担机制。对考评指标全部达标的差额部分由医保基金负担100%；对大部分指标达标的差额部分由定点医院和医保基金按3：7分担；对都不达标的差额部分由定点医院自负。

市内定点医疗机构医保实际报销额小于医保结算修正额时，对考核指标全部达标的在全额支付报销额的前提下再给予差额部分30%奖励；对大部分指标达标的全额支付报销数；对都不达标的按实际报销额的90%支付。

（五）绍兴市外医疗机构医保实际报销额超过控制额时，对差额部分由市级医院和医保基金按1：9的比例分担，各市级医院承担额由市卫生局根据转市外住院率、市内定点医疗机构医保费用总额等指标确定。

四、财务管理

（一）城乡医保基金要严格实行计划管理，及时足额核算各项医保收入，科学合理安排各项基金支出。确保市内定点医疗机构医疗费结算、市外就医人员现金报销、绍兴市内其他县（市、区）参保人员赴上虞就诊医疗费用垫付等各项业务的正常运行。

（二）城乡居民医保基金按医保年度进行决算，当年结余基金结转下年使用；超支部分先由历年结余基金弥补，不足部分由市财政负担。

（三）每年绩效考核工作完成后，对医保基金使用合理、有效，当年医疗费用有结余的定点医院市财政给予适当奖励。当年医疗费用超支定点医院，医院承担部分由其直接缴财政。

（四）对实行预算管理的医疗机构，每月发生的医疗费用实行月度预付年终决算的方式结算。月度预付额根据预算年度月平均数结合月实际发生数确定，预付额控制在确定预算数以内。

五、监督管理

（一）定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应严格执行国家《基本医疗保险药品目录》和《基本医疗服务项目目录》规定，遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，不得分解处方，分解住院，不得拒收、推诿病人。选用目录外的药品和目录外的医疗服务项目时，应征得参保人员本人、监护人或直系亲属的同意。

（二）医疗保险管理和医疗基金管理部门应加强对定点医疗机构医疗服务的监控管理，通过结算制度改革，促进定点医疗机构主动控制医疗费用，提高医疗服务质量。

（三）医疗费用决算中绩效考核各指标的结构比重及其他重大问题由结算管理办公室提交市级公立医院综合改革工作领导小组决定。

六、其他

（一）本办法在实施中的具体问题由市人力社保部门负责解释。

（二）本办法自2013年 1月1日起施行。原有关上虞市内定点医疗机构基本医疗保险费用结算规定与本办法不一致的，以本办法为准。

附件：⒈2013年度城乡居民医保基金总额控制汇总表

⒉2013年度市级医疗机构城乡居民医保基金总额控制表

⒊2013年度基层医疗机构城乡居民医保基金总额控制表

                        上虞市人民政府办公室

                            2013年6月4日