虞卫计〔2017〕123号

 

 

各医疗单位：

上虞妇幼保健院及上虞人民医院为国家级危重孕产妇医院监测点，为有效开展我区危重孕产妇医院监测工作，及时掌握和分析我区危重孕产妇发生的主要原因和影响因素，制订切实可行的干预措施，降低我区孕产妇死亡率，根据《浙江省危重孕产妇监测方案》，结合我区实际，特制订上虞区危重孕产妇评审方案。

一、       危重孕产妇评审目的和意义

分析孕产妇危重症在发生和诊治过程中存在的医疗服务和管理问题，总结成功经验，提出改进措施；加强专家与参与救治的医护人员的直接交流，提高医护人员技能水平，规范孕产期保健和产科服务流程，有效降低孕产妇危重症的发生和严重程度；强化提供助产技术服务的医疗保健机构内部管理、制度建立与执行，增强产科与其它相关科室的协作和应急能力；促进卫生计生行政部门加强全区妇幼卫生管理，为制订降低孕产妇死亡干预措施提供依据。

二、       评审范围

在上虞妇幼保健院及上虞人民医院内发生的危重症孕产妇，即在怀孕、分娩或在产后42天内，患有任何一种按WHO定义的威胁其生命的情况并存活下来的孕产妇病例。

三、       评审小组

危重孕产妇评审小组由卫生计生行政部门管理人员、医疗保健机构的妇产科、妇幼保健及其他相关科室（内科、外科、ICU、麻醉科）专业人员组成，成员数量应为单数。可邀请市级专家参加本区级危重孕产妇评审。

    评审小组的职责： 根据上虞妇幼保健院保健部提供的危重孕产妇调查资料进行孕产妇危重病例个案分析，明确诊断，对医院讨论（评审）时诊断仍不明确的病例，应明确诊断；从本地区实际情况出发，按照十二格表评审方法，分析孕产妇危重症发生和救治过程中在保健、医疗、管理诸环节中存在的问题，提出改进意见或干预措施，最终完成危重孕产妇个案分析报告。

四、       职责

（一）区卫生计生局职责

负责领导、监督、协调上虞区危重孕产妇评审工作。成立上虞区危重孕产妇评审小组；督促各监测医疗单位填写《上虞区危重孕产妇病例报告卡》和《上虞区危重孕产妇医院评审表》，并提供危重孕产妇病历等相关资料；向各医疗单位反馈区级评审结果；向绍兴市卫生计生委提交危重孕产妇评审年度总结报告；组织制定相应的管理制度，并监督、指导技术服务规范的实施；提供和保障危重孕产妇评审所需的专项经费。

（二）上虞妇幼保健院职责

在卫生计生局的领导下，负责实施对上虞区危重孕产妇的评审。收集监测医院上报的危重孕产妇的调查资料，负责将原始调查资料、评审个案分析报告及评审总结报告一并送上虞区卫生计生局领导审核后，再报送绍兴市妇幼保健院。负责反馈危重孕产妇评审结果。

（三）监测医院危重孕产妇评审小组职责

负责院内危重孕产妇评审工作，将危重孕产妇病例报告卡、危重孕产妇个案评审表及相关病历复印件资料报送上虞妇幼保健院保健部，并协助保健部完成危重孕产妇个案调查工作。

五、       评审的频率

原则上每半年评审一次。

六、       评审内容和程序

（一）资料收集

危重孕产妇监测医院（指上虞妇幼保健院和上虞人民医院）在危重孕产妇发生后7天内负责填写《孕产妇个案调查表》及《危重孕产妇病例报告卡》，完成对危重孕产妇个案的院内评审，将调查表、报告卡、评审表一并报告至上虞妇幼保健院保健部。

(二)召开区级危重孕产妇评审会

区妇幼保健院受卫生计生局委托，组织召开危重孕产妇评审会。由了解危重孕产妇诊治情况的相关人员汇报个案情况（需携带隐去个人和家庭信息的原始病历或复印件到会，以备专家询问）；评审组专家针对危重病例进行提问并讨论；讨论分析在救治危重孕产妇过程中有无成功经验，同时找出在医疗救治、保健、管理诸环节中存在的问题，提出改进意见和干预措施，并对每例危重孕产妇完成《危重孕产妇评审分析报告》。

（三）完成评审总结报告

上虞妇幼保健院对每次评审的所有《危重孕产妇评审分析报告》进行归纳总结，并在评审后2周内完成《危重孕产妇评审总结报告》。对年内所有的《危重孕产妇评审总结报告》进行归纳总结，并于年底前完成《危重孕产妇评审年度总结报告》。

（四）区妇幼保健院将《危重孕产妇评审总结报告》、《危重孕产妇评审年度总结报告》报至上虞区卫生计生局和绍兴市妇保院保健部。

（五）区卫生计生局将评审结果反馈给各医疗单位，有典型意义的评审结果向各单位通报。并将《危重孕产妇评审年度总结报告》上报至绍兴市卫生计生委。

七、评审原则

1．保密原则：评审结论不对社会公布；评审人员不得将评审相关资料、评审经过与结论对外披露。所提供的病例应隐去评审对象的个人和家庭等信息。

2．少数服从多数原则：根据多数人意见确定评审结论。

3．相关学科参评原则：危重病例涉及其他相关学科时，应邀请相关学科专家参加评审。

4．评审结论不作为医疗事故鉴定的依据。

 

附件：1.上虞区危重孕产妇评审小组人员名单

2.世界卫生组织关于危重孕产妇判定标准

3.上虞区危重孕产妇病例报告卡

4.上虞区危重孕产妇评审表

5.危重孕产妇评审分析报告

6.上虞区危重孕产妇评审总结报告

 

 

 

绍兴市上虞区卫生和计划生育局

2017年6月28日

 

 

 

附件1：

上虞区危重孕产妇评审小组人员名单

 

 

备注：

一、危重孕产妇判定标准

参见WHO妇幼保健多国调查研究报告（A65661课题，瑞士日内瓦2009.10.19）。

二、标准细化

1、临床症状和体征

（1）紫绀：由于呼吸功能障碍导致血液中还原血红蛋白增多，出现口唇、指甲、皮肤黏膜呈青紫的现象。通常毛细血管血液中还原血红蛋白超过50克/升就可形成紫绀；

（2）呼吸率≥40次/分钟或≤6次分钟；

（3）休克：为临床上较为常见的一种急症，是由于各种致病因素引起有效循环血量下降，使全身组织和重要器官灌注不足，从而导致一系列代谢紊乱、细胞受损及脏器功能障碍，休克的主要；临床体征表现为收缩压＜90mmHg，脉压差＜20 mmHg，脉搏＞100次/分；

（4）少尿：4小时尿量＜30ml/小时或24小时＜400ml；

（5）凝血功能障碍：凝血功能检查异常，无条件或紧急情况下若静脉输液针伤口7-10分钟后血液无凝固可大致判断凝血功能障碍；

（6）昏迷：由于最高级神经活动抑制而造成的最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失。当允差愤怒格拉斯哥昏迷量表评分≤10（中度或重度昏迷）可判定为危重孕产妇；

（7）心跳骤停；

（8）脑卒中（中风）：由于缺血引起的急性局部、短暂或持久的脑损害，通常包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血在内的一组疾病，期临床表现持续24小时以上或24小时内终止于死亡；

（9）全身性抽搐持续状态：癫痫持续发作的一种状态；

（10）子痫：以往无抽搐史的子痫前期孕妇发生抽搐，不能用其他原因解释者；

（11）子痫前期患者发生黄疸：子痫前期是指妊娠20周后出现高血压合并蛋白尿。高血压定义为间隔4-6小时连续2次收缩压≥140mmHg或者舒张压≥90mmHg。尿蛋白定义为24小时内尿液尿蛋白含量≥300mg，或间隔4-6小时的两次随机尿液尿蛋白的浓缩度≥30mg/L(定性≥+1)。

2、实验室检查：

（1）持续60分钟以上氧饱和度＜90%；

（2）PaO2/FiO2＜200mmHg；

（3）PH＜7.1；

（4）乳酸盐＞5mol/L或＞45mg/dL；

（5）肌酐＞300umol/L或＞3.5mg/dl；

（6）胆红素＞100umol/L或＞6.0mg/dl；

（7）急性血小板减少（≤5000/uL）。

3、治疗措施

（1）持续使用血管药物：例如，持续使用任何剂量的多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素；

（2）与麻醉无关的气管插管通气≥60分钟；

（3）感染或大出血后的子宫切除；

（4）针对急性肾功能衰竭的血液透析；

（5）输红细胞悬液≥5u或全血≥1000ml；

（6）心肺复苏（CPR）。     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件3：

上虞区危重孕产妇病例报告卡

                                         身份证号                    

姓名         年龄      文化程度       住院号        电话               

现住址                            户籍地址                                    

孕次     产次         末次月经    年  月  日     预产期   年  月   日   

入院日期    年  月  日        入院诊断                         

妊娠合并症或并发症：无  有                                           

分娩期并发症：无  有                                               

异常产褥情况：无  有                                               

妊娠相关其他异常情况：无  有                                       

因何种异常判定为危重孕产妇                                         

主要抢救经过及干预措施：

 

 

 

 

 

 

 

出院诊断：                                    

是否欠费：是（金额      元）、否；            绿色通道开通：是     否

出院日期       年     月      日

是否转院：是、否，转出原因                     转入医院             

 

报告单位：                               报告人：              

报告时间：   年   月  日   时

注：发现危重孕产妇须在2小时向区卫生计生局和上虞妇幼保健院保健部电话报告，6小时内填写本报告卡并向保健部进行书面报告。

附件4：

编号：            上虞区危重孕产妇评审表

医院评审意见  

成功经验：

 

 

发现问题：

 

 

 

改进意见：

 

 

 

区级评审意见  成功经验：

 

 

 

发现问题：

 

 

 

改进意见：

 

注：1、出院后7天内及时填写报告卡并经评审后上报上虞妇幼保健院。

2、上虞妇幼保健院每半年将原始报告卡汇总并经评审后上报绍兴市妇幼保健院。

附件5：

危重孕产妇评审分析报告

编号：          浙 江 省 绍 兴 市 上 虞 区     病历号：        

评审组级别：  （1）省    （2）市     （3）县（市、区）√

评审组长姓名：                 评审日期： 20   年     月    日

本报告由评审组完成。应包括以下四部分内容：

一、            危重孕产妇诊断及诊断依据

 

 

 

二、            危重孕产妇发生相关因素及救治情况分析

应包括：诊断与处理、辅助检查、护理、操作、病历记录、技术人员及相关人员、设备、药品、规章制度、科室协调、仪器设备维修、设备运转、病历管理、重症抢救组织等方面。

    

 

 

 

 

三、            评审结论：分析总结该孕产妇在危重症发生和诊治过程中发现的主要问题（主要指医疗服务和管理问题，其次保健问题，以及成功经验。以首次就诊的医院作为评估起点。）

 

 

 

 

四、改进意见：

根据评审结论提出切实可行的改进建议。

 

 

附件6：

上虞区危重孕产妇评审总结报告

 

评审总结报告由上虞妇幼保健院完成。应包括以下三部份内容：

第一部份：某段时间内本地区危重孕产妇发生的现状概述

包括发生例数、主要原因、发生病例的一般特征（户籍情况、保健及住院治疗情况等）、评审情况。

 

 

 

第二部份：危重孕产妇评审中发现的主要问题

包括医疗保健系统存在的知识技能、资源、管理各方面的问题，应将问题进行归纳、提炼、分类，言简意赅。

 

 

 

第三部份：根据评审发现的问题，提出相应的干预措施

干预措施不能太笼统或过于简练。要符合当地的实际，具有可操作性，能够通过当地政府、卫生计生行政部门、医疗保健系统的努力得以实现。