虞政办发〔2018〕180号

各乡镇人民政府、街道办事处，区直各部门和单位：

    现将《2018年上虞区基本医疗保险费用结算管理办法》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

绍兴市上虞区人民政府办公室

　  　　　　　　　　　　2018年7月31日

2018年上虞区基本医疗保险费用结算管理办法

    为进一步落实《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）、人力社保部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）、浙江省人力资源和社会保障厅等6部门《关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（浙人社发〔2017〕108号）和区政府《关于进一步加强城乡居民基本医疗保险管理工作的意见》（虞政发〔2013〕36号）等基本医疗保险付费方式改革文件精神，保障参保人员基本医疗需求，提高医疗服务资源和基本医疗保险基金使用效率，经研究，现确定2018年上虞区基本医疗保险费用结算管理办法如下：

    一、总额控制管理

    对职工基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗保险统筹基金分别实行总额控制管理，具体分上虞区级医疗机构；区级医院分院、皮防院、基层医疗机构；上虞区外绍兴市内医疗机构；绍兴市外医疗机构；上虞区内民营医疗机构、新增定点医疗机构、2017年滞后结算费用等五部分。

    二、控制额确定

    以2017年医保统筹基金实际支出额为基数，适当考虑医疗费自然增长率，安排总控制额。

    （一）职工医保以2017年统筹基金实际支出额为基数，上虞区级医疗机构按10%的增长率设定医保支付控制额；区级医院分院、基层医疗机构不设控制指标，按10%增长率设定预算额，皮防院预算额设定为100万元；上虞区外绍兴市内医疗机构按9%的增长率设定医保支付预算额；绍兴市外医疗机构按9%的增长率设定医保支付预算额；上虞区内民营医疗机构、新增定点医疗机构、2017年滞后结算费用按19%的增长率设定医保支付预算额（详见附件1、2、3）。

    （二）城乡医保以2017年实际发生额为基数，上虞区级医疗机构中人民医院、中医院、妇幼保健院、第二人民医院分别按7.5%、8%、8%、8.5%的增长率设定医保支付控制额；区级医院分院、基层医疗机构（含村卫生室）不设控制指标，按10%增长率设定预算额，皮防院预算额设定为15万元；上虞区外绍兴市内医疗机构按5%的增长率设定医保支付预算额；绍兴市外医疗机构按5%的增长率设定医保支付预算额；上虞区内民营医疗机构、新增定点医疗机构、2017年滞后结算费用按20%的增长率设定医保支付预算额（详见附件4、5、6）。

    三、决算管理

    （一）控制指标

    1.区级医疗机构控制指标（职工医保、城乡医保分别计算）

    （1）住院病人均次费用

    2018年实际发生均次报销金额（社保信息系统数据），按同比增长不超过5%设立。

    （2）药占比（不含中草药）

    区人民医院、区中医医院、区妇幼保健院、区第二人民医院控制在2017年度药占比的98%以内（36只谈判药品除外）。

    （3）百元耗材比（不含药品收入）

    其中区人民医院、区中医医院控制在2017年百元耗材比的98%以内，区妇幼保健院、区第二人民医院控制在2017年百元耗材比的99%以内。

    （4）检查收入占比

    区人民医院、区中医医院、区妇幼保健院、区第二人民医院控制在2017年度检查收入占比的99%以内。

    2.民营医疗机构住院控制指标

    精神类医疗机构住院结算限额为200元/天/床；绍兴上虞富春中医医院（绍兴上虞富春骨伤医院）住院结算限额为950元/天/床。

    其他综合类民营医疗机构住院费用及民营医疗机构的门诊费用暂不设控制额。

    （二）决算办法

    决算按医保年度执行。区级医院分院、皮防院、基层医疗机构费用不设控制指标，按实结算；民营医疗机构门诊不设控制指标，按实结算。

    上虞区级医疗机构医保实际报销额及民营医疗机构住院实际报销额小于或超过控制额的，按以下办法结算和奖励（职工医保、城乡医保分别计算）：