浦政办发〔2012〕159号

浦江县人民政府办公室

关于印发2013年度浦江县城乡居民医疗保险

制度实施细则的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，县政府各部门：

《2013年度浦江县城乡居民医疗保险制度实施细则》已经县政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

浦江县人民政府办公室

2012年11月13日

2013年度浦江县城乡居民医疗保险制度实施细则

为认真贯彻落实国家和省、市有关深化医药卫生体制改革的文件精神，进一步完善我县城乡居民医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、《中共浙江省委 浙江省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（浙委〔2009〕81号）和《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见的通知》(浙政办发〔2011〕101号)精神，结合我县工作实际，制订本办法。

一、参保对象

（一）除已参加城镇职工基本医疗保险外，具有本县户籍的所有人员均可参加城乡居民医疗保险；本县户籍但在外地就读，并且就读地不享受其他社会医疗保险的学生，可以参加本县城乡居民医疗保险。

（二）在参保年度内新获得本县户籍的新出生婴儿参保按照《县人力社保局 县财政局 县卫生局关于新生儿参加城乡基本医疗保险有关问题的通知》（浦人社〔2012〕13号）文件执行。

（三）在参保年度内新获得本县户籍的复退军人、出国回归人员、毕业或结业的回乡学生、外县婚嫁人员、归正人员等，其家庭成员应参保对象均已参加城乡居民医疗保险的，在其获得本县户籍后60天内，可凭居民户口簿等相关证明材料办理中途参保，不受缴费截止日期限制。中途参保人员缴费标准不变，从缴费满一个月起享受城乡居民合作医疗待遇。其他人员中途一律不得办理补、退手续。

二、筹资标准

2013年度城乡居民医疗保险年度小额大病保险筹资标准为550元／年·人（其中个人缴纳140元，政府资助410元），大额大病保险筹资标准为850元／年·人（其中个人缴纳440元，政府资助410元）。参保年度为2013年 1月1日到2013年12月31日。

三、基金筹集

（一）筹资时间。2012年11月中旬为宣传发动阶段，2012年11月20日至2012年12月10日为基金收缴阶段；各行政村（社区）于12月5日前将参保人员名单和相关数据报乡镇（街道）；各乡镇（街道）合作医疗办公室于12月10日前完成参报人员信息的计算机录入工作，确保2013年1月1日能按时启动新一轮城乡居民医疗保险实时报销。

（二）资助对象。城乡低保居民户、享受低保待遇的特困残疾人、五保户的个人缴纳部分由县财政实行专项补助。资助对象名单由县民政局提供（以2012年12月份名单为准），各乡镇（街道）合作医疗办公室要严格审核把关。

（三）提取风险基金。按城乡居民医疗保险筹集总额提取5%建立城乡居民医保风险基金，当年度城乡居民医保基金的超支部分，先由风险基金支付，如仍不足则经县合作医疗保险管理委员会集体讨论，提出解决办法。当年度风险基金结余部分自动结转为下一年度风险基金，不得挪作他用。

四、参保程序

（一）城乡居民医疗保险统筹基金采取“按年度一次交费，当年度享受”的方法。个人缴纳部分统筹资金由各乡镇（街道）负责，以行政村（社区）为单位收取。2012年12月20日为统筹基金征收入库截止日。在征收入库截止日之后除符合中途参加条件的人员外不再受理个人缴费，也不再退还个人已缴费用。

（二）参保对象必须以户为单位整户参加城乡居民医保。

五、享受待遇

（一）起付线。乡镇卫生院住院报销起付线600元，县内医院起付线800元，县外医院起付线1000元。

（二）住院待遇：县内有住院条件的乡镇卫生院住院按80%比例报销；县内医院按75%比例报销；县外协议定点医院按50%比例报销，县外非协议定点医院按45%比例报销。

（三）特殊病种种类、审批、待遇。

1.特殊病种种类。恶性肿瘤的放、化疗，慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析，器官移植的抗排异治疗等3种。

2.特殊病种审批。申请特殊病种资料分别于1月、4月、7月、10月四个月的前10日提交县医保处，经组织有关专家鉴定后，于次月开始享受。

3.特殊病种待遇年度内特殊病种门诊视作一次住院费用。最高支付限额：恶性肿瘤为8000元/年·人；慢性肾功能衰竭腹膜透析3000元／月、血液透析为4000元／月；器官移植的抗排异治疗5000元／月。特殊病种门诊支付费用和住院支付费用合计不得超过年度内最高限额。

4.特殊病种报销时间：2014年的1月1日至3月31日。

（四）普通门诊待遇。各乡镇卫生院服务机构包括公立卫生服务站（室）门诊费用按可报费用的25%比例报销，一年最高封顶线200元／人。

（五）其他重大疾病待遇。患儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等6个病种的0—14周岁（含14周岁）儿童按《县人力社保局 县财政局 县卫生局 县民政局 县红十字会关于转发<浙江省提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平实施方案（试行）>的通知》（浦人劳社保字〔2011〕93号）文件规定予以报销。

（六）最高封顶线。年度内小额大病保险最高封顶线为8万元，大额大病保险最高封顶线为15万元。

（七）住院床位费按照每日30元计。

六、就医和报销程序

（一）在县内定点医疗机构所发生的住院医疗费用，凭本人合作医疗证、IC卡、身份证（未满18周岁者带户口簿或户籍证明）在医疗机构报销窗口当场即时结报。

（二）在县外协议定点和非协议定点医院住院的，出院时本人支付全部医疗费用，凭出院小结、住院发票原件、费用总清单、有关病种规定支付所需化验单、本人合作医疗证、IC卡、病人身份证、本人浦江县农村信用合作联社活期结算存折账号或卡号在医保处报销。

（三）年度内一人多次住院治疗的，实行分次报销，起付线不变，累计不超过封顶线。

（四）住院、特殊病种报销截止日期，参保人员费用报销在2014年3月31日前截止，逾期不予报销。

（五）医疗费用须如实提供就诊医疗机构出具的原始发票。既参加城乡居民医疗保险又参加商业保险的参保人员，其住院医疗费用已经商业保险报销的，可以凭发票的复印件加盖商业保险公司公章及保险公司报销证明再行报销。

（六）参加城乡居民医疗保险人员可在当地乡(街道)卫生院享受两年一次的免费健康体检。

七、报销范围

（一）药品类、诊疗项目目录类、医用材料类自理及自负比例。按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》并参照浦江县城镇职工医疗保险现有政策执行。

（二）下列情况城乡居民医疗保险基金不予报销：