重点要求

检查内容和评分标准

分值

扣分依据

实得分

一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。（680分）

1、依法行医

（60分）

1.1开展医疗卫生管理法律法规、部门规章及医疗卫生专业知识、医疗质量管理提升年活动要求和中心医疗质量管理制度和措施的学习并组织考核，在岗人员参学率及考核率100%，有记录和资料可查。未开展该项不得分，参学率、考核率每下降5%各扣1分，直至扣完为止。

4

1.2随机走访中心领导班子、科室负责人、医师各一名，对卫生法律法规、部门规章及医疗卫生专业知识、医疗质量管理提升年活动要求和中心医疗质量管理制度和措施知晓情况，根据回答情况得分。

3

1.3严格执行医疗机构准入制度。按照《医疗机构执业许可证》核准登记的名称和许可的诊疗科目执业。发现未经批准超诊疗范围一项扣3分，擅自加挂机构牌子的发现一处扣3分，科室命名不规范发现一处扣1分，以上各项均可倒扣分。

12

1.4严格执行医务人员准入制度。按照规定办理医师、护士注册及变更注册手续，未经注册不得从事医疗活动,发现一例未按规定办理注册手续扣3分。医师严格按照所注册的执业地点、执业类别和执业范围执业,超范围执业的，发现一例扣2分。以上各项均可倒扣分。

12

1.5严格执行卫生技术人员执业资格管理规定。实习生，试用期医生和护士必须在执业医师、执业护士指导下工作。聘用未取得《医师资格证书》或《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理活动，发现一例扣2分，该项可倒扣分

12

1.6严禁将医疗场所出租、承包、租赁给他人经营医疗业务，发现违规不得分。

9

1.7按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》建立相关管理制度并落实。查医师外出会诊登记本和外请会诊登记本及有关资料，无制度扣3分，发现一例未执行扣2分，程序不规范扣2分。

8

重点要求

检查内容和评分标准

分值

扣分依据

实得分

2、加大医院院长管理责任

（40分）

2.1社区卫生服务中心要建立医疗质量管理组织，每季度至少召开一次工作会议，专题研究质量、安全、服务、费用等方面工作以及开展医疗质量管理提升年活动有关工作。查有关文件和会议记录，未成立质量管理组织扣3分，分工不明确扣2分，未定期开会扣2分，会议内容空洞扣2分。

9

2.2明确中心主任是医疗质量管理第一责任人，社区卫生服务中心的员工每年一次对中心主任履行质量管理职责进行评价。查文件及资料，未明确中心主任是医疗质量管理第一责任人的不得分。查资料，未进行中心主任职责评价扣2分，内容未涉及质量管理工作的扣2分。

4

2.3制定社区卫生服务中心质量管理实施方案，每季进行一次医疗质量检查，并开展工作绩效评估和落实整改措施。未制定质量管理实施方案扣3分，未进行医疗质量检查扣3分，未开展工作绩效评估扣3分，未落实整改措施的扣3分。

12

2.4建立并落实质量管理责任追究制度，凡发生的重大医疗过失行为或医疗事故争议并造成后果的要进行原因分析、落实整改措施、处理决定并按规定上报主管局。查资料、未建立责任追究制度扣5分，对医疗质量存在缺陷的未实行责任追究的扣2分，未进行原因分析扣2分、未落实整改措施扣2分、无处理决定扣2分、未按规定上报主管局扣2分。

15

3、 推行院务公开制度

（40分）

3.1在社区卫生服务中心醒目位置向社会公开医疗服务信息、医疗服务价格和行业作风建设等情况。实地检查，查公示记录，无，扣4分，内容不全扣2分，发现不能查询一处扣2分。

12

3.2病人要求提供费用清单的。要及时办理，不能及时提供费用清单发现1例扣2分。

12

3.3医务人员因违反医疗卫生管理法律、法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等情况要进行院内通报，未规定报告一例扣4分，未进行院内通报一例扣4分。

16

重点要求

检查内容和评分标准

分值

扣分依据

实得分

4、健全卫生院规章制度和人员岗位责任制度

（60分）

4.1建立并落实各级各类人员岗位责任制，健全并落实社区卫生服务中心各项规章制度。查规章制度及人员岗位职责汇编，抽查2个科室，核实有无制度和职责，医疗、护理制度不健全或未及时更新发现1项扣5分，未落实扣3分，1个科室不能提供符合规定的制度扣3分，岗位职责不全扣3分。

20

4.2认真执行危重病人报告制度、会诊制度及交接班制度，通过抽查病历或查阅各种记录本，检查医疗制度执行情况。抽查2个科室，缺一制度扣5分，发现一例未执行制度扣3分。记录不详或记录内容质量不符合要求（如交接班无双签字）发现一处扣2分。

15

4.3严格执行《浙江省病历书写规范》相关规定。抽查现诊病历5份，病历中一处缺陷扣1分；现诊病历未在规定时间内完成规定内容扣10分。查归档病历5份，加强对运行病历的实时监控与管理，并建立病历质量控制制度，无制度扣5分，有制度不落实扣3分。以上可倒扣分。

25

5、合理配备人员，强化“三基三严”训练。

（40分）

5.1重点落实临床一线护士配备标准，护士配备要与医疗业务相适应。抽查2个科室，发现上班护士人数与工作量明显不相适应的一处扣1分。

10

5.2有“三基三严”训练计划。至少每年一次组织低年资医务人员“三基”理论考试，参与率达90%以上。查资料，没有组织“三基”理论考试6分全扣，，参与率每下降1%扣一分。实地考查医务人员“三基三严”掌握情况，现场考核低年资医师、护士各2人，根据考核情况得分。

10

5.3至少每年一次组织“三基”技能考核，强化岗位练兵，技能操作考核，参与率达90%以上。查资料，未开展不得分，一人未达要求扣2分。

10

5.4新聘用人员必须进行上岗前培训，经考核合格后方可上岗。查在岗人员培训记录，培训率要求达到100%，一人未培训扣1分。

10

6、合理检查、合理用药、因病施治。

（60分）

6.1病历记录检查诊疗常规落实情况：检查项目合理；诊断及时、准确；治疗方案合理。抽查住院及门诊病历5份，发现辅助检查中不合理检查一处扣6分。

30

6.2病历记录用药适应症明确、预防应用抗菌药物合理、联合应用抗菌药物正确、无明显的药物配伍禁忌、无重复用药。随机抽查住院及门诊病历5份，发现不合理用药一处扣6分。

30

重点要求

检查内容和评分标准

分值

扣分依据

实得分

7、加强处方规范化管理。

（70分）

7.1严格执行《处方管理办法》，组织开展医务人员《处方管理办法》培训，加强处方规范化管理。无培训记录扣2分，抽查门诊处方20张，按处方评价表对医疗机构合理用药、处方管理、费用控制等情况实施综合评价，根据实际得分。处方未实行通用名称发现1张扣2分。

20

7.2 建立严格的处方点评制度和定期通报制度，定期登记、通报不合理处方，及时干预不合理用药。医疗机构对本机构内医师的处方点评和定期通报每季度不少于1次。无处方点评记录，及不合理处方登记、通报公示记录的各扣4分，点评及通报少1次扣2分。

15

7.3 至少每年一次对临床医师、药师、护理人员进行抗菌药物合理使用知识培训及考核，培训考核率100％。查培训资料，培训考核率每下降5％扣2分。

15

7.4指定专（兼）职人员负责药品不良反应监测工作，按要求报告药品不良反应。未明确专（兼）职人员的扣1分，未按要求报告的发现一例扣2分。

10

7.5访视4名患者，调查社区卫生服务中心是否限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购买（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方除外）

10

8、加强护理质量管理

(100分）

8.1科室及病房做到整洁、安静、舒适；并保持床单清洁、干净。门诊及病房输液准备室设置和管理符合要求，体现人性化。门诊输液病人位置舒适，根据病情需求合理安排输液操作和护理。

15

8.2供应室、手术室、注射室、治疗室消毒规范。

20

8.3贮存药品班班清点、登记、签名，使用前要检查质量、标签、失效期和批号，不符合要求不得使用。

15

8.4严格执行交接班制度。抢救病人、留观病人有交班记录。发现一处不符合要求扣1分。

15

8.5加强输液巡视，发现问题及时处理。

10

8.6严格执行三查八对制度，输液卡（瓶）上有患者姓名、性别、年龄、输液内容和输液时间、执行人签名。

10

重点要求

检查内容和评分标准

分值

扣分依据

实得分

9、加强医疗设备和上岗资格管理（20分）

9.1大中型医疗设备统一参加温州市卫生局招标采购。查标书及有关资料，未按规定申请配置发现1台扣4分。

10

9.2仪器专人保管维护，建立设备档案，定期校正、性能良好，保证设备正常运转。上岗人员（包括医生、操作人员、技术人员等）要接受岗位培训，取得相应的上岗资质。随机抽查，发现不符一处扣1分。

10

10、加强急诊管理（50分

10.1急诊科独立设置，布局流程合理，人员相对固定。独立值班的医师必须是执业医师。查科室设置、排班表及相关资料，发现不符要求一处扣3分。

10

10.2各类岗位职责明确，制度健全，可操作性强，“绿色通道”通畅。对急诊相关人员职责及工作程序进行检查，“绿色通道”不通畅扣3分；制度不健全扣2分。

10

10.3建立危重患者抢救控制流程，接诊病人后须在5分钟内开始救治，必要时上级医师及时赶到现场主持救治工作。现场考核1名急诊医师对危重抢救处理原则（心衰、休克、中毒等），根据考核结果得分。

15

10.4急救设备完好率100%，基本配置给氧设备、吸痰器、洗胃机等，急救设备有操作程序，急救药品定期检查、定点放置、符合规定数量，现场考核急诊科1名医师和1名护士心肺复苏技能，急救设备的使用。设备不能正常使用或配备不全扣5分，无操作程序扣5分，急救药品管理不符合要求扣5分，1人考核不合格扣5分。

15

11.加强临床检验、医学影象管理（80分）

11.1人员配备适当、持证执业、职责明确，工作人员持证上岗,一人无上岗证扣2分。工作室布局、流程合理，安全防护设备及措施到位，并有生物危害标志。实地查看，发现不符一处扣1分。

10

11.2临床检验开展项目满足基本医疗服务。开展的项目必须是经批准准入的项目。社区卫生服务中心要开展60项检验项目，缺一项扣0.5分。

10

11.3 各项检验操作规范，结果正确，登记齐全、清楚。急诊检验结果回报时间：临检≤30分钟，生化≤60分钟。平诊检验结果回报时间：常规临检≤30分钟、生化≤24小时。实地查看，未公示承诺的，扣2分，报告时间不符合要求的发现一例扣1分。

10

重点要求

检查内容和评分标准

分值

扣分依据

实得分

(续)

11.4开展室内质控，积极创造条件参加室间质控，有质控措施，有质控记录，按月进行分析小结，有失控记录和失控处理程序。质控记录不完整发现一处扣1分，无失控记录和失控处理程序扣1分，记录不完整扣1分。

5

11.5仪器装备达到农民健康体检要求；仪器专人保管维护，建立设备档案，定期校正、性能良好。有检验项目操作规程；有仪器操作规程；仪器设备定期校准检测。缺一项扣1分。各项检验操作规范，结果正确，登记齐全、清楚。

10

11.6检查标本采集符合要求，各类检验项目对病人准备、标本采集、保存、传递的要求有明文规定，对不合格的标本有处理规定及程序，及时告知临床医师，并建立登记分析制度。未制定相关规定扣1分，不落实发现一例扣1分。

10

11.7医学影象科有完整的质量控制管理措施，胶片保管制度执行规范、严密。就诊病人登记资料规范，建立诊断报告保存制度，影像资料使用、保管制度。查制度，未建立扣1分，发现不符一处扣1分。

10

11.8诊断报告及时、项目完整、描述规范、逻辑性强、准确、内涵清晰（包括征象描述、分析及适当推理），所有描述使用规范描述性医学用语。发现不符一处扣1分。

10

11.9合法、有效的射线装置使用许可证；有明显的放射辐射警示提示，从事放射工作人员有统一的定期防护检测，提供患者必要的防护器具。发现不符一处扣1分

5

12.加强卫生院感染管理

（60分）

12.1建立院感组织，并配备专（兼）职人员，有工作制度；查文件及资料，不符要求一处扣1分。

10

12.2对医务人员和工勤人员开展院感控制知识宣教，每年至少1次，对重点部门和岗位的责任人进行院感知识重点内容的专题培训、考核，并对新职工开展岗前培训。查培训考核资料，未开展扣1分，缺重点部门和岗位责任人的扣2分，未开展新职工岗前培训扣1分。

10

重点要求

检查内容和评分标准

分值

扣分依据

实得分

(续)

12.3医疗废物的分类收集、运送、暂时存放和处理符合要求。发现不符一处扣2分。

5

12.4常规器械消毒灭菌合格率达100％；1、地面每日一消毒（用消毒液拖地一次），门诊区空气一日二消毒并做好记录，2、侵入性器械按消毒技术规范要求进行消毒，消毒液定期更换、标志规范。3、压舌板、体温表按三杯法规范消毒。发现不符一处扣2分。

15

12.5检查手卫生设施及医务人员的手卫生实施情况，设施不符合要求扣2分，手卫生不符合要求扣2分。

10

12.6检查消毒供应室的管理、布局、流程，器械的清洗、包装、灭菌等过程，发现一处不合理、不规范扣2分。

10

二、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。（120分）

13.优化流程

（60分）

13.1社区卫生服务中心科室布局合理，发现一个科室布局不合理扣5分。

15

13.2开设便民门诊；各项辅助检查报告单有专人管理；节假日可办理出入院手续。实地查看，一处不符合要求扣5分。

15

13.3定期或不定期对就诊流程进行评价并及时改进。查记录，行政领导及时组织人员进行现场评价并采取有效措施，无措不得分。

15

13.4门诊病人检验、心电图、超声、医学影像常规检查项目检查开始到出具结果时间要及时。出具报告时间不及时一例扣5分。

15

14.标识规范

（30分）

14.1有社区卫生服务中心建筑平面图示与引导标志，门诊、急诊、住院、检验、医学影像科以及其他医技部门、药房、收费处等，指示标识清楚、醒目。一处不符要求扣5分。

10

14.2有社区卫生服务中心就诊指南，社区卫生服务中心的服务标识清晰、易懂、明白，服务设施有预防意外伤害的措施与警示标志。一处不符要求扣5分。

10

14.3医疗区域设禁烟警示标志，并有禁烟措施。一处不符要求扣5分。

10

重点要求

检查内容和评分标准

分值

扣分依据

实得分

15.便民服务

（30分）

15.1院容院貌整洁。卫生间卫生、清洁、无味、防滑。不符合要求扣2分。

10

15.2中心有便民服务措施，有候诊椅，饮水机等，便民服务设施不符合要求一处扣2分。

10

15.3注射室、输液室、换药室、检查室做好隔离屏障。医学影像检查能为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件。查体（门急诊）、超声、心电等检查应有遮挡，能保护患者隐私。医务人员为异性患者进行检查时应注意保护患者隐私。发现一处不符要求扣3分。

10

三、提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，优化医疗执业环境，构建和谐的医患关系。（200分）

16、维护患者合法权益、服务态度良好（30分）

16.1实施医务人员与窗口服务人员进行岗位职责与行为规范教育，医务人员应挂牌服务。查记录，无教育不得分，发现１人不挂胸牌扣２分。

10

16.2社区卫生服务中心（专人）负责每月收集门诊和住院病人对社区卫生服务中心服务的意见，并及时督查考核与评价。查资料，无专人负责不得分，缺一月考核与评价或未改进扣3分。

10

16.3现场察看，暗访病人。发现1例不符合要求的扣3分。

10

17、建立医患沟通制度

（40分）

17.1建立医患沟通制度，落实制度规范，完善沟通内容，并纳入医疗质量管理，落实评价、奖罚措施。未建立不得分，不完善扣2分，未纳入质量管理扣2分，未落实相关措施扣2分。

20

17.2随机抽查5名患者，了解医患沟通情况，看患者是否了解经治医师、责任护士的姓名以及诊疗方案等。1名不了解扣4分。

20

18、完善患者投诉处理制度

（50分）

重点要求

18.1建立并完善患者投诉处理制度。无制度不得分。

10

18.2明确社区卫生服务中心接待患者投诉程序，公布投诉电话号码，对患者投诉及时、妥善处理，并有记录。查看投诉接待、处理结果及整改记录；未根据有效投诉进行整改扣5分。

10

18.3社区卫生服务中心医疗服务质量监控部门设立投诉接待室，并有实时录像和同步录音装置。现场察看与调查了解，无投诉接待室扣３分，不完整扣２分。

检查内容和评分标准

10

分值

扣分依据

实得分

（续）

18.4有主动定期收集征求病人意见的制度、措施和有关记录。查制度，无制度不得分，无记录扣3分。

10

18.5针对患者合理建议提出整改措施。查记录并实地查看整改情况，未按照患者意见落实的，发现一处扣2分。

10

19、创建平安社区卫生服务中心（80分）

19.1成立创建活动组织。制定并落实具体工作方案。有创建平安社区卫生服务中心、平安科室的培训计划、考核的制度，并认真落实。工作人员明确创建工作的目标和任务，熟悉具体内容。查阅资料及现场考查（抽考相关职能科室人员及工作人员５人），未成立组织扣２分；组织不健全口0.5分；无培训计划、考核口２分；落实不到位口1分；无方案扣２分；方案不完整口１分；不落实倒扣１分；目标和任务不明确扣２分；发现１人不知晓扣１分。

10

19.2医患纠纷处置组织体系完整，制定医患纠纷处置流程图并认真实施。有预防、减少医患纠纷的持续改进措施。对医患纠纷隐患定期排查、及早发现、及时报告、妥善化解、果断处置。及时上报医疗事故和重大医疗过失行为，报告数量与患者赔付情况符合。查阅资料，现查考查，组织体系不完整扣３分，无措施或不落实扣3分；成效不显著扣1分；未及时上报一例扣3分；隐瞒不报１例倒扣2分。全院性医疗安全教育或法律知识讲座一年1次，卫技人员听课率达到90％。查阅资料和举办全院性医疗安全教育或法律知识讲座的台账，每缺少１项扣１分。

20

19.3坚持执行影响医疗效果和医患关系的不良事件报告制度，健全完善报错纠错机制与体系。查阅科室和管理部门的不良事件报告处理记录及现场调查了解，每缺少１项扣２分。

10

19.4内部治安保卫组织健全。查阅资料，现场随访，未建立或职责不明确不得分。

6

19.5制定社区卫生服务中心内部安全管理措施并落实。加强对消防安全、压力容器、配电设备、易燃易爆物品、毒性、麻醉、第一类精神药品、菌种和放射源的管理，定期自查自纠，严防流失，严防不良事件发生。查阅资料，现查考查，无相关安全管理制度扣４分；未落实相关管理措施扣２分；发生不良事件扣２分；措施不得力扣１分；无自查记录扣１分；发生危险品流失事件倒扣２分。

16

重点要求

检查内容和评分标准

分值

扣分依据

实得分

(续)

19.6制定有防恐怖、防破坏、防灾害事故、防群体性事件等应急处置预案，并定期组织演练。查阅资料，发现缺一项扣２分，不完整扣１分，未组织培训扣１分。

10

19.7有组织医师参加医疗责任保险的具体措施，无措施不得分。

8

重点要求

检查内容和评分标准

分值

扣分依据

实得分

一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。（680分）

1、依法行医

（60分）

1.1严格执行医疗机构准入制度。按照《医疗机构执业许可证》核准登记的名称和许可的诊疗科目执业，新增医疗服务项目、加挂机构牌子必须经卫生行政部门核准，无超诊疗范围执业。发现未经批准超诊疗范围一项扣2分，擅自加挂机构牌子的发现一处扣2分，科室命名不规范发现一处扣2分，可倒扣分。

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1.2严格执行医务人员准入制度。按照要求办理医师、护士注册及变更注册手续，未经注册不得从事医疗活动,发现一例未按规定办理注册手续扣2分。医技人员严格按照所注册的执业地点、执业类别和执业范围执业,超执业范围的，发现一例扣2分。可倒扣分。

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