2017年8月10日16时许，位于鹿城区藤桥镇昌源路110号的温州市红杉彩印包装有限公司发生1起触电事故。一名机器操作工人在操作智能全自动天地盖纸盒成型机（以下简称纸盒成型机）时不慎触电，经送鹿城区人民医院抢救无效死亡。

事故发生后，鹿城区安监局立即派人前往事故现场进行勘查、取证，对相关人员进行询问，并及时向市安监局、区委、区政府报告了事故的初步调查情况。8月10日成立了由区安监局、区公安分局、区监察委、区总工会、平阳县安监局等单位参加的“8·10” 事故调查组，并邀请检察院派员参加对事故展开调查，对事故相关人员进行谈话，调查组邀请有关电气专家参与技术勘验分析和相关检测。12月21日，调查组召开事故分析会，对事故发生的原因、相关人员的责任以及处理意见等问题进行认真讨论分析，一致认为这是1起生产安全责任事故。同时查明了事故的原因，明确了事故责任，对相关人员提出了处理意见，并形成如下事故调查报告。

一、事故发生单位概况

温州市红杉彩印包装有限公司（以下简称红杉彩印公司）成立于2009年10月10日，公司住所位于温州市藤桥镇昌源路110号第14幢一层，公司类型有限责任公司，法定代表人吴伟，注册资本壹佰伍拾万元整，经营范围包装装潢、其他印刷品印刷，统一社会信用代码：913303026952691366。

温州中科包装机械有限公司（以下简称中科机械公司）成立于2013年3月21日，公司住所位于平阳县万全轻工基地家具园区万祥路301号，公司类型有限责任公司，法定代表人余培宽，注册资本陆仟捌佰捌拾捌万元整，经营范围包装机械、纸制品机械制造、销售；货物进出口、技术进出口，注册号：330326000083701。

2017年6月21日，买方红杉彩印公司与卖方中科机械公司签订产品买卖合同，合同编号中科2017第0621号，买方向卖方购置2套规格型号为ZK-660A的纸盒成型机，总价为捌拾陆万元整。

二、事故发生经过和救援情况

2017年8月5日，中科机械公司将两套纸盒成型机设备送达温州市藤桥镇昌源路110号第2幢一层的红杉彩印公司生产车间内。8月6日，中科机械公司安排售后人员梅山余、王志东、杨传总三人到红杉彩印公司对两套设备开始安装，其中设备的飞达机构胶水搅拌机电机由王志东安装并接线，设备总电源线由红杉彩印公司雇用电工潘建华接线，引自车间南墙配电箱内。8月7～8日由梅山余一个人对设备一些小部件安装并调试。调试期间，红杉彩印公司机器操作工张市里、徐洪仑手触摸机器外壳有触电麻麻感，梅山余认为是静电，没引起重视，在机器能正常生产运转后交由红杉彩印公司使用。8月10日上午，红杉彩印公司安排操作工张市里、徐洪仑正式使用该设备投入生产，各自负责一台。在机器运转时，操作工张市里、徐洪仑触碰机器时，仍有麻麻触电感觉。8月10日下午17时左右，红杉彩印公司主要负责人吴伟在生产车间机器设备旁巡查时，发现操作工张市里躺在纸盒成型机贴角机构西面中间的通道上，脸朝下，用手去摸其身体时，发现有触电感觉，马上叫人去断开电源开关，并对张市里进行现场急救。同时拨打110报警、120急救，几分钟后，救护车赶到现场，张市里被送至温州市鹿城区人民医院，经四十余分钟抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，直接经济损失90余万元。死者张市里，男，汉族，36岁，身份证号342224198106071017，家住安徽宿州市灵璧县朱集乡岳巷村小李庄004。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因。

1、作业工人安全意识比较淡薄，在接触所操作的设备有麻麻触电感时，未及时向公司负责人报告事故隐患并未排除隐患的情况下，仍在继续操作机器，由于身体接触漏电设备金属外壳，其脚裸露部分接触地面，从而形成了电流回路，导致自己触电死亡。人的不安全行为是导致事故发生的直接原因之一。

2、物的不安全状态。中科机械公司售后人员不熟悉正确接线方法，在纸盒成型机安装时将一相火线接在电机的保护线PE端子上，将接地线接在电机绕组相极上，致使在设备运转启动电机时整个设备外壳均处在带电状态。红杉彩印公司雇用电工对设备接线未采用安全有效接地保护措施。物的不安全状态是导致事故发生的直接原因之二。

（二）间接原因。