2018年11月23日9时许，温州市鹿城区松台街道游泳桥路1号发生1起高处坠落事故，1名工人在温州市鹿城区旭阳湖滨老人公寓（筹）8楼阳台上安装油烟管道管时，不慎跌落至1楼地面，经抢救无效当场死亡。

事故发生后，鹿城区应急局（原鹿城区安监局）立即派人前往事故现场进行勘查、取证，对相关人员进行询问，并及时向市应急局（原市安监局）、区委、区政府报告了事故的初步调查情况。11月23日成立了由区应急局（原区安监局）、区公安分局、区监委、区总工会等单位参加的“11·23” 事故调查组，对事故相关人员进行谈话。2019年3月20日，调查组召开事故分析会，对事故发生的原因、相关人员的责任以及处理意见等问题进行认真讨论分析，一致认为这是1起生产安全责任事故。同时查明了事故的原因，明确了事故责任，对相关人员提出了处理意见，并形成如下事故调查报告。

一、事故发生单位概况和项目情况

温州市鹿城区仰义石智慧白铁店，为个体工商户，经营场所为浙江省温州市鹿城区仰义街道黄山新街2幢8号，注册日期2018年8月22日，经营范围：白铁修理，经营者登记为石智慧（死者），实际经营业务负责人为石后雄，业务联系电话为石后雄手机号码。

石后雄，男，46岁，汉族，初中文化，身份证号420222197305273739，户籍地湖北省阳新县十八折村人，联系电话13454866866，石后雄于2013年5月31日办理了个体工商户营业执照，字号名称为温州市鹿城区双屿石后雄白铁冷作加工店，位于温州市双屿街道山后路16-1号。2018年由于温州市双屿街道山后路16-1号的房屋拆迁，石后雄将店搬迁到鹿城区仰义街道黄山新街2幢8号。但由于石后雄原址个体工商户营业执照未注销，在鹿城区仰义街道黄山新街2幢8号新址无法办理新的营业执照，于是石后雄就让其表弟石智慧，以他的名字在仰义街道黄山新街2幢8号办理了温州市鹿城区仰义石智慧白铁店的个体工商户营业执照。

甘保争，男，57岁，身份证号340323196108244610，汉族，初中文化，安徽省蚌埠市淮上区曹老集镇杨湖村人，联系电话13075705198，目前在温州从事冷作业务，无相关证照资质。

温州市鹿城区旭阳湖滨老人公寓（筹）位于鹿城区松台街道游泳桥路1号，公寓面积7000多平方米，总共7层，8楼为阳台。该场所于2018年7月18日由湖滨饭店通过招投标中标出租的。2018年7月24日，旭阳湖滨老人公寓筹办人林洁、林秀向温州市鹿城区民政局申请民办非企业单位名称预登记，当天取得“温州市鹿城区旭阳湖滨老人公寓”鹿城区社会组织名称预登记核准通知书，拟设单位登记形式为法人。2018年12月14日取得由温州市民政局颁发的养老机构设立许可证，法定代表人（主要负责人）林洁；2018年12月27日取得由温州市鹿城区民政局颁发的民办非企业单位登记证书，法人统一社会信用代码：52330302MJ91574769，名称温州市鹿城区旭阳湖滨老人公寓，法定代表人林洁，开办资金30万元，业务范围寄、收养老人。

2018年11月中旬的一天，林洁以口头形式将老人公寓楼顶厨房油烟排风管道安装项目承包给了甘保争，甘保争又以口头形式转包由石后雄制作和安装。

二、事故发生经过和救援情况