各镇人民政府、街道办事处，区政府各工作部门，市派驻龙湾各工作单位：

　　《龙湾区新型农村合作医疗制度实施细则》已经区人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　二ΟΟ五年九月二十一日

龙湾区新型农村合作医疗制度实施细则

第一章  总    则

　　第一条  依据《龙湾区建立新型农村合作医疗制度实施意见》，制定本细则。

　　第二条  我区的新型农村合作医疗制度是以区为单位统一筹资、统一管理、区镇两级分段报销为主导形式的大病统筹合作医疗制度。

　　第三条  新型农村合作医疗制度的实施年度为当年1月1日至12月31日。

　　第四条  除已享有城镇职工基本医疗保险和公费医疗的人员外，凡户籍在我区镇（街道）的农民均可以户为单位参加我区的新型农村合作医疗，户内人数以农民持有的户口簿为准。

　　第五条  农民有自愿参加合作医疗的权利。

　　第六条  农村合作医疗参加者的权利和义务：

　　（一）及时缴纳农村合作医疗基金；

　　（二）自觉遵守农村合作医疗各项制度；

　　（三）因病到农村合作医疗定点单位就诊，有享受医疗费用补偿的权利；

　　（四）连续两年参加农村合作医疗而尚未报销住院费用的60周岁以上的参合对象，可享受由所在地社区卫生服务机构提供的免费常规性健康体检一次，并由医疗单位建立档案。

　　（五）有权对农村合作医疗工作进行监督。

　　第七条  根据实际，目前我区的新型农村合作医疗只限于对大病住院医疗费用和门诊特殊病种（恶性肿瘤门诊放、化疗；尿毒症透析；列入诊疗项目的器官移植后续治疗）大额医疗费用进行补偿。

第二章  工作机构

　　第八条  龙湾区新型农村合作医疗的组织领导和管理机构为龙湾区新型农村合作医疗工作管理委员会，主任由区长担任，副主任由分管农业和卫生的副区长担任，成员由各有关部门负责人组成，下设办公室，挂靠区卫生局，负责具体业务工作。

　　第九条  各镇（街道）要相应成立镇（街道）新型农村合作医疗工作小组，镇长（街道主任）为组长，分管副镇长（街道副主任）为副组长，相应的财务人员和镇（街道）卫生院院长和农民代表为小组成员，在各镇（街道）设立镇（街道）新型农村合作医疗办公室，并由专人负责本镇（街道）农村合作医疗的日常工作。

　　第十条  村委会为村级合作医疗工作的工作机构，村委会应指定一名成员为合作医疗工作的专门负责人。

第三章  筹  资

　　第十一条  我区农村大病统筹合作医疗的筹资标准为每人每年53元，其中农民个人出资20元，村集体补助5元，镇（街道）政府补助5元，区财政补助10元，市财政补助8元，省财政补助5元。今后随着农村经济发展，农民居民收入增加和医疗需求增长，逐步提高农民个人的缴费标准。

　　农民缴纳新型农村合作医疗个人统筹金必须以户为单位一次性缴纳。

　　第十二条  各镇政府（街道办事处）为合作医疗宣传发动及筹资工作的直接责任单位，负责本镇（街道）范围内农民个人缴费的筹集工作，负责辖区内参合对象的登记、核对、建档、制证、发证等工作。

　　第十三条  各镇政府（街道办事处）和村委会工作人员可采取上门的方法收取农民个人筹资款，以方便农民。收费时需详细填写《龙湾区新型农村合作医疗缴费登记表》，并向农民提供收费票据。

　　第十四条  每年的10-12月份为次年度新型农村合作医疗个人缴费筹资时间，愈期不予补办。实施年度中途不办理补入、退出手续。

　　第十五条  农民户中的人口在一个实施年度内发生变化，如婚嫁、生育等，新增加或迁入的农民当年不再补入，原已经参加的迁出农民可继续享受当年的新型农村合作医疗。

　　第十六条  农村五保户、低保家庭等困难群体的合作医疗个人筹资部分根据有关精神解决，个人免予出资。

　　困难群体的认定以农民持有的《低保证》（或民政局提供的五保、低保家庭名单）为准，截止日为每年度的9月30日，实施年度中途新增加者当年不予补入。

　　第十七条  父母双方均系农业户口，已领取《独生子女父母光荣证》的家庭或已落实绝育手术的两女户家庭，子女年龄在14周岁（含14周岁）以下的，其个人出资部分区财政补助10元。上述对象名单由区人口与计划生育局提供，截止日为每年度的9月30日，实施年度中途新增加者当年不予补入。

　　第十八条  各镇（街道）需将筹集的农民个人缴费基金及时、足额缴入区新型农村合作医疗办公室基金专用帐户（简称基金专户，下同）。

　　第十九条  各镇（街道）在筹资完成后应将参合对象名单予以张榜公布，接受群众监督。

第四章  就  诊

　　第二十条  我区新型农村合作医疗的定点单位为各镇（街道）卫生院、区第一人民医院、区人民医院及其它基本医疗保险定点医疗单位，参合对象可根据需要自主选择定点医院就诊。

　　第二十一条  参合对象住院治疗时需携带身份证（未成年人携带户口簿）和龙湾区新型农村合作医疗证就诊。出院时需要求医疗单位提供出院记录、医疗费用有效票据和费用清单（该清单内需分类注明用药明细及价格、各项检查明细及价格等）。

　　第二十二条 对一些长期外出务工经商的参合对象可至当地的城镇职工基本医疗保险定点医疗单位就诊，除急诊病人外（应有医院出具的证明），对擅自在非基本医疗保险定点医疗单位就诊者不予补偿有关费用。

　　在外地医疗单位住院治疗者，出院时需要求该医疗单位提供基本医疗保险定点医疗单位证明及出院记录、医疗费用有效票据和费用清单。

第五章  报销范围

　　第二十三条  农村合作医疗费用的报销范围（诊疗项目、用药目录）原则上参照温州市城镇职工基本医疗保险有关文件规定执行。以下费用不能纳入报销范围：

　　 （1）擅自在非基本医疗保险定点医疗单位就诊的有关费用。

　　（2）不能提供统一、规范、完整的医疗单位医药费报销票据和相关报销资料的，或在结算报销时弄虚作假被查实的。

　　（3）镶牙、配镜、助听器、美容、整容、按摩、假肢、脏器移植、安装心脏起搏器、点名手术费等项目的费用。

　　（4）各种原因造成的伤害所支付的医疗费，依法应由责任者承担的部分。

　　（5）工伤造成的伤害所支付的医疗费。

　　（6）采取挂名住院、冒名顶替住院等欺诈行为所发生的医药费用。

　　（7）自杀、车祸、酗酒、斗殴、服毒、犯罪等故意行为造成伤害所支付的医药费用。

　　（8）地震、洪水等不可抗拒的自然灾害造成伤害所支付的医药费用。

　　（9）凡因先天性生理缺陷而施行矫正的手术费用。

　　（10）各种健康体检（除医管会统一安排的以外）和预防接种费用。

　　（11）落实计划生育措施的费用和正常分娩的费用。

　　（12）温州市城镇职工医疗保险有关文件规定不予报销的其它诊疗项目及药品。

第六章  报销及补偿

　　第二十四条  实施年度内的住院费用补偿核销申请受理时间为当年度的1月16日到次年的2月15日，逾期不予受理。

　　第二十五条  参合对象住院医疗费用补偿核销下有起报点，上有封顶线，参合对象在一个实施年度内住院费用累计达到起报线500元（指能报销的部分）以上的，均可申请补偿核销。每人全年累计最高给付限额为40000元。

医疗费用报销基本标准
住院费用段别（能报销部分）	报销比例
0-500元	不报销
500元-3000元	25%
3000元-5000元	30%
5000元-8000元	35%
8000-10000元	40%
10000元以上	35%

　　第二十六条  参合对象医疗费用报销采用“当年累计、分段计算、累加支付”的方法，报销标准如下：在龙湾区第一人民医院和龙湾区人民医院住院治疗的，按右表基本标准支付；在龙湾区各镇（街道）卫生院治疗的，按基本标准的130%支付；在市内其他定点医疗单位住院治疗的，按基本标准的80%支付；在市外定点医疗单位住院治疗的，按基本标准的70%支付。

　　第二十七条  对在两个参保年度之间跨年度连续住院的农民的费用补偿按出院日期为准划入相应的实施年度予以补偿核销。对上年度未参保而本年度已参保且有发生跨年度医疗费用者，其补偿基数以参保年度内的住院天数所发生的费用为准。

　　第二十八条  报销程序：

　　1、期限：患者自出院之日起三个月内申请报销有效，超过三个月，按自动放弃处理。

　　2、参合对象申请补偿核销程序：参合对象持报销有关材料于指定日(每镇、街道各自规定)至户籍所在地镇（街道）合作医疗办公室申请，住院费用在1万元以下的，直接由镇（街道）合作医疗办公室审核报销；住院费用在1万元以上的，由镇（街道）合作医疗办公室初审后由联络员送区合作医疗办公室核销，区合作医疗办公室将核销后的补偿款项、相关票据交由联络员带回镇（街道），由镇（街道）合作医疗办公室向参合对象发放补偿金额。

　　3、报销时需提供材料：①本人身份证或户籍证明；②农村合作医疗证；③住院有效票据（已参加学生平安保险、个人平安险等商业保险者可用复印件报销，但需提供商业保险参保证明并在发票复印件加盖医疗公章）、出院费用清单（含用药明细、检查化验明细等）、出院记录。

　　第二十九条  镇（街道）合作医疗办公室对申报农民的初步审核内容：

　　1、申报者的享受资格，享受者的身份证（未成年人需提供户口本）、合作医疗证与参保名册是否相符，防止冒名虚报。

　　2、外伤病人，需调查是否工伤、打架、斗殴、交通事故等非补偿范围项目引起的外伤，如不属于合作医疗给付范围的，不予上报。

　　3、镇（街道）合作医疗办公室初审后，填写《龙湾区新型农村合作医疗医药费报销镇（街道）审核表》，报区新型农村合作医疗办公室审核。

　　第三十条  镇（街道）新型农村合作医疗办公室需在每月上旬对上月享受合作医疗补偿的农民名单及享受补偿金额等情况进行公示，接受群众监督。

第七章  医疗服务管理

　　第三十一条  各定点医疗单位要严格执行“因病施治、合理用药、合理检查”原则，按照医药费用“总量控制”要求，切实控制住院医药费用的不正常增长。

　　第三十二条  各定点医疗单位要加强对医务人员的职业道德教育、职业纪律教育和职业责任教育，牢固树立以病人为中心的思想，切实改善服务态度，提高医疗服务水平。

　　第三十三条  各定点医疗单位要切实执行不予支付或部分纳入补偿基数的诊疗项目以及乙、丙类药品的使用及自负情况告知制度，经病人及家属知情同意并签字后方可使用。病人住院期间发生的费用按日如实记录。

　　第三十四条  各定点医疗单位要建立对参合对象住院时的身份审核制度，确认住院农民身份证和合作医疗证是否相符，防止冒名住院现象，同时要加强管理，杜绝挂牌住院现象。

　　第三十五条  对伪造医学文书，出具虚假住院发票的定点医疗单位，将依据有关法律法规追究相关责任人的责任，情节严重的，取消其定点医院资格。 

第八章  基金管理

　　第三十六条  合作医疗基金的经费管理实行帐目公开、民主监督，建立合作医疗基金专用帐户，专户储存，专款专用，不得挤占挪用，确保基金的安全。

　　第三十七条  合作医疗基金只得用于对参合对象医疗费用的补偿，其它任何开支均不得从合作医疗基金中列支。

　　区农村合作医疗办公室有关人员的人头经费和工作经费由区财政预算安排；镇（街道）合作医疗办的办公经费由各镇（街道）政府（办事处）按每年每一参保人员1元的比例给予适当补助，最少不少于2万元。

　　第三十八条  合作医疗基金的收支情况要接受审计、监察等部门的监督、审查，并把使用情况列入政务公开内容，接受群众监督。

　　第三十九条  区合作医疗办公室要建立健全基金管理制度、财务管理制度等，规范合作医疗基金的使用。

第九章  监督管理

　　第四十条  对报销中有弄虚作假、虚报冒领行为的人员，取消当年度报销资格，并追回报销金额，并追究有关人员的责任。

　　第四十一条  区、镇（街道）合作医疗办公室如违反规定给予报销的，一经查实，追究经办人的责任，并由责任人负责追回所报销的款项。

　　第四十二条  对在新型农村合作医疗工作中做出突出成绩的单位和个人，区、镇政府（街道办事处）要给予表彰奖励。

　　第四十三条  对故意拖欠农民医药费或不按规定标准进行医药费补偿的直接责任者，给予行政处分。

　　第四十四条  对新型农村合作医疗经费管理混乱、弄虚作假，造成重大损失或贪污、挪用合作医疗经费者，根据情节轻重，对直接责任人给予行政处分，构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任。

第十章  附  则

　　第四十五条  本细则由龙湾区新型农村合作医疗办公室负责解释。

　　第四十六条  本细则自颁布之日起施行。

　　主题词：卫生  农村合作医疗  实施细则  通知

　　抄送：区委各部门，区人大常委会办公室，区政协办公室，区法院，区检察院，各群众团体

　　温州市龙湾区人民政府办公室         2005年9月21日印发