开政办发〔2005〕145号

开化县人民政府办公室

关于进一步完善城镇职工基本医疗

保险有关政策的通知

各乡镇人民政府，县经济开发区，县政府各部门、直属各单位：

　　为进一步推进城镇职工基本医疗保险改革，完善医疗保障体系，维护参保人员的合法权益，根据《开化县人民政府关于印发开化县城镇职工基本医疗保险暂行规定的通知》（开政发〔2001〕63号）实施情况，结合我县经济和社会事业发展，以及基本医疗保险基金收支实际，现就完善城镇职工基本医疗保险有关政策通知如下：

　　一、基本医疗保险

　　(一)机关、事业、社会团体按缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费，在职职工个人按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。

　　企业及其他用人单位可结合本单位经营情况参照上述标准缴纳基本医疗保险费，也可以按缴费基数的5%缴纳住院医疗保险费。

　　城镇个体工商业主及其从业人员、自由职业者按全县上年度职工月平均工资的5%缴纳住院医疗保险费。

　　(二)参保人员住院医疗费用的统筹基金起付标准首次为1000元，第二次为500元，年度内多次住院，从第三次起每次起付标准为300元。

　　(三)年累计列入基本医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用（家庭病床医疗费用、特殊病种门诊医疗费用和住院医疗费用合并计算）60000元封顶。

　　在职参保人员年度内列入基本医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用，累计在起付标准以上至10000元，统筹基金支付80%；10000元至25000元，统筹基金支付82%；25000元以上至60000元，统筹基金支付85%。

退休人员统筹基金支付比例每段增加5个百分点。

　　(四)参保人员经县社会保险事业管理局审批转至县外医疗机构就医的，列入基本医疗保险支付范围的医疗费用，先由个人自付一定比例后，剩余部分再按规定结算，其自付比例为：转省外非营利性医院就医的，个人自付20%；转省内市外非定点且非营利性医疗机构就医的，个人自付15%；转省内市外定点医疗机构就医的，个人自付10%；转市内非联网定点医疗机构就医的，个人自付5%；转市内联网定点医疗机构就医的，个人自付３％。

　　(五)医疗保险参保人员就医实行定点医疗机构与定点零售药店管理。根据国务院国发〔1998〕44号文件规定：基本医疗保险实行定点医疗机构与定点零售药店管理，参保人员可在定点医疗机构或经审批的非定点医疗机构就医，也可在定点零售药店购药。县社会保险事业管理局在做好对零售药店的资格认定的基础上，对符合医疗保险政策要求、愿意承担基本医疗保险定点服务的零售药店，选择确定为医疗保险定点零售药店，并建立对定点零售药店的监督考核机制，明确各自的工作职责。

　　(六)特殊病种门诊就医管理。为进一步规范特殊病种门诊就医管理，凡初次申请特殊病种门诊的患者，必须提供县级以上定点医疗机构副主任以上医师出据的确诊报告及相关的检查报告，经县社会保险事业管理局核准后，方可办理报销手续；医疗机构在接受特殊病患者就医时必须按照“因病施治、合理用药”的原则，一切与病种无关的医疗费用均不列入医疗保险统筹基金支付范围；同时，为解决精神分裂症患者就医，将精神分裂症伴精神衰退列入特殊病种门诊就医范围。

　　二、公务员医疗补助

　　由县财政提供医疗保险费的机关、事业、社会团体按缴纳基本医疗保险费的缴费基数的0.７%缴纳公务员医疗补助金，所需经费由财政预算安排，公务员医疗补助标准不变。

　　三、参保人员跨年度住院的医疗费用，或当年出院、次年办理结算手续的，按入院时间核定结算年度和医疗费用结算标准。

　　四、本通知由县人事劳动社会保障局负责解释。

　　五、本通知自二○○五年十月一日起开始执行。原规定中与本通知不符的，以本通知为准。

                                     二ＯＯ五年十月九日

主题词：劳动保障   医疗保险   通知

　抄送：县委各部门，县人大常委会、县政协办公室，县人武部，

　　　　县法院，县检察院，各群众团体。

  开化县人民政府办公室          2005年10月9日印发