开化县人民政府办公室文件

开政办发〔2007〕131号

开化县人民政府办公室关于印发

开化县城镇居民医疗保障试行办法的通知

各乡镇人民政府，工业园区，县政府各部门、直属各单位：

《开化县城镇居民医疗保障试行办法》已经县十四届政府第14次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

二○○七年十一月八日

开化县城镇居民基本医疗保障试行办法

第一章　 总  则

    第一条  为建立健全多层次的社会医疗保障体系，逐步实现城镇居民人人享有基本医疗保障，促进我县经济社会和谐发展，根据浙江省人民政府《关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》（浙政发〔2006〕45号），结合本县实际，制定本办法。

    第二条  建立城镇居民基本医疗保障制度应遵循以下原则:

    （一）坚持广覆盖、适度保障、逐步完善的原则；

    （二）坚持权利和义务相对应的原则；

    （三）坚持保障水平与本县经济社会发展水平相适应的原则；

 （四）坚持互助共济的原则。

第二章  组织机构和工作职责

第三条  县人民政府成立城镇居民基本医疗保障工作领导小组，负责城镇居民医疗保障的组织、管理、协调等工作。劳动保障部门负责政策的制定以及与上级主管部门工作的衔接,具体工作暂委托县合作医疗管理委员会办公室组织实施。

第四条  卫生行政部门负责督促医疗机构严格执行医疗收费标准，不断提高医疗服务质量，向城镇居民提供合理、有效、质优、价廉的医疗卫生服务；财政部门负责资金保障工作，确保医疗保障资金的及时到位；劳动保障部门做好参加居民是否已参加城镇职工基本医疗保险的甄别工作；教育部门负责在校学生的城镇居民医疗保障政策宣传和参保组织缴费工作；民政部门和残联分别负责组织城镇居民中的低保对象和二级以上残疾对象参加城镇居民医疗保障身份的确认和缴费工作，并宣传相关政策。

第五条  乡镇人民政府、工业园区、社区和学校（幼儿园）的主要职责：乡镇人民政府、工业园区、社区负责宣传和组织发动工作，做好辖区内参保人员保费的收缴、参保资料的登记、整理、计算机录入等工作；学校(幼儿园)做好本校（幼儿园）学生儿童的医疗保障登记、缴费等有关工作。

第六条  合作医疗办主要职责：制定具体业务操作流程；负责参保人员缴费资料的汇总、审核管理工作；负责参保对象医疗保障待遇审核支付等有关业务管理工作。

第三章 参保范围和对象

    第七条  除已参加城镇职工基本医疗保险以外的所有开化县户籍城镇居民，具体对象为：

    (一)超过法定退休年龄且未参加城镇职工基本医疗保险的居民；

    (二)在就业年龄段且未参加城镇职工基本医疗保险的居民；

    (三)城区学校（幼儿园）在册的学生、儿童；

    (四)非农户籍未满18周岁且尚未入学的人员。

 (五)异地工作的退休人员，户籍迁入本县的，不属于本县城镇居民基本医疗保障的参保范围。   

 第四章  资金筹集

    第八条  开化县城镇居民医疗基本保障基金采取个人或家庭缴费为主、政府适当补助的办法筹集。鼓励在校学生同时参加其它商业保险。

 第九条  城镇居民基本医疗保障费按年收缴，每年11月1日至12月31日为登记缴费期，次年1月1日至次年12月31日为医疗保障待遇享受期（学生可根据实际情况适当调整）。

参加城镇居民基本医疗保障的人员，须在每年规定的时间内一次性缴纳下一年度的城镇居民医疗保障费，逾期不予办理参保补缴手续。

新生儿及户籍新迁入者应在3个月内，持户籍证明到所辖乡镇、社区办理参保手续，医疗保障待遇从办理参保手续的次月起享受，在同一结算年度内，缴费标准不变。

第十条  按照个人缴费和政府补助相结合的筹资原则，明确各自的资金分担责任，建立城镇居民基本医疗保障基金。　

（一）筹资标准：成年人每人每年240元，其中个人缴纳160元，财政补助80元；城区学生、儿童每人每年140元，其中个人缴纳30元，财政补助110元。

（二）低保或二级以上残疾人员，其个人缴纳部分由县财政负责解决。

    第十一条  城镇居民基本医疗保障政府补助资金列入当年县财政预算。

 第十二条  城镇居民基本医疗保障统筹基金按专款专用、民主监督的原则，纳入县财政城镇居民基本医疗保障统筹基金专户统一管理。

 第五章  医疗待遇

    第十三条  城镇居民基本医疗保障基金的支付范围，包括参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用和门诊医疗费用。

    第十四条  城镇居民（含学生）基本医疗保障参保人员在医疗费用结算年度内发生的住院医疗费用和门诊医疗费用，按以下比例分段进行报销：

（一）住院医疗费：当年累计起付线为500元，501元至5000元报销35%，5001元至10000元报销40%，10001元至20000元报销45%,20001元以上报销60%，40000元封顶。在县内乡镇定点医疗机构发生的医疗费用按120％计算可报基数；县级定点医疗机构发生的医疗费用按100％计算可报基数；市级(含)以上定点医疗机构发生的医疗费用按80％计算可报基数。

（二）普通门诊医疗费：在县内的定点医疗机构门诊费用，报销15%，累计100元封顶。

（三）特殊病种门诊医疗费用按普通门诊医疗费报销后，自理部分参照住院医疗费用报销。下列病种列入特殊病种门诊治疗范围：

1、恶性肿瘤的治疗；

2、慢性肾功能衰竭透析治疗；

3、器官和组织移植后抗排异治疗；

4、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；

5、再生障碍性贫血；

6、心脏手术后的抗凝治疗；

7、精神分裂症伴精神衰退。 

（四）为鼓励使用中医中药，在县内定点医疗机构住院期间发生的中医药费用，按150%计算可报基数。

（五）当年应保未保或中断缴费的参保对象（新出生者除外），在以后年度参加城镇居民医疗保险的，其住院医疗费、特殊病种门诊医疗费每段下降5个百分点，中断一年的从第二年起享受原报销比例，中断二年的从第三年起享受原报销比例，中断三年及以上的从第四年起享受原报销比例。

第十五条  因患重大疾病，经本办法报销后，医疗费负担仍有困难且影响家庭基本生活的参保居民,按当年发生的特殊病种门诊和住院医疗费用，除扣除各类医疗保险已报销部分之后，在报销范围内的医疗费用，由经办机构审核，报县民政局参照《开化县城乡困难居民医疗救助实施办法（试行）》，按个人自负部分的30%由县民政给予救助，但全年累计救助金额每人每年不超10000元。

第十六条  城镇居民基本医疗保障的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及医疗费用报销范围等，参照开化县城镇职工基本医疗保险管理办法执行。

第十七条  参保人员因下列情形发生的医疗费用，不列入医疗保障基金支付范围：

　　（一）在药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用；

　　（二）购药、非定点医院就医所发生的医疗费用；

　　（三）因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒、各种矫形、美容整形等发生的医疗费用；

　　（四）有第三方责任的交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费用；

　　（五）出国、出境期间发生的医疗费用；

　　（六）因工伤、生育发生的医疗费用;

　　（七）其他按规定不予支付的医疗费用。

第六章  医疗管理

    第十八条  城镇居民基本医疗保障定点医疗机构由县卫生行政部门确定。

    第十九条  城镇居民基本医疗保障严格实行按医疗需要转诊转院的原则，转诊转院必须有相应的证明，办理相应的手续。未经合作医疗管理办公室批准，转诊转院到定点医院所发生的医疗费用的按60％标准报销；急诊抢救病人须在5天内补办转诊转院批准手续。

    第二十条  《开化县城镇居民基本医疗保障卡》为参保人员医疗保障报销凭证，每人一卡，仅限本人使用。用以记载参保人员个人基本信息和报销信息。

    第二十一条  参保人员在县内定点医院就诊，凭本人城镇居民基本医疗保障证和身份证，在就诊医院实时结报；县外就诊的参保人员，凭本人城镇居民基本医疗保障证、身份证、医疗费用原始凭据、医疗费用清单、病历证明、转院证明等，到当地合作医疗办公室办理报销手续。同时参加商业保险的，可持商业保险参保有效证明及上述有关材料的原件或复印件办理报销手续。

第七章  附  则

    第二十二条  城镇居民基本医疗保障的筹资水平和待遇标准，根据经济社会的发展和医疗卫生水平的提高进行适时调整，具体办法由县人事劳动社会保障局会同县合作医疗管理委员会办公室提出，报县人民政府同意后执行。

  第二十三条  本办法由县合作医疗管理委员会办公室负责解释。

    第二十四条  本办法自发布之日起执行，《开化县非城镇职工基本医疗保险居民参加新型农村合作医疗实施办法》同时废止。

主题词：卫生   城镇居民    医疗保障   通知

  抄送：县委各部门，县人大常委会、县政协办公室，县人武部，县法院，县检察院，各群众团体。

  开化县人民政府办公室           2007年11月8日印发