开化县人民政府办公室文件

开政办发〔2010〕96号

开化县人民政府办公室关于印发

《开化县新型农村合作医疗实施办法》的通知

各乡镇人民政府，工业园区，县政府各部门、直属各单位：

《开化县新型农村合作医疗实施办法（2011年修订）》已经县十四届政府第75次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

                     二〇一〇年十二月二十日 

开化县新型农村合作医疗实施办法

（2011年修订）

第一条  为进一步健全我县基本医疗保障体系，提高农村居民健康水平，努力防止因病致贫、因病返贫，促进农村经济发展，维护社会稳定，全面推进小康社会建设，特制定本实施办法。

第二条  建立新型农村合作医疗制度的原则是：自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、留有余地。

第三条  县城乡居民基本医疗保障管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导工作。管理委员会下设城乡居民基本医疗保障中心，医保中心的工作经费列入县财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取。各乡镇城乡居民基本医疗保障中心，负责农村居民参加农村合作医疗资料的整理、补偿初审、政策咨询和计算机管理。

第四条  新型农村合作医疗制度实行农村居民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。由县城乡居民基本医疗保障管理委员会统一管理。鼓励企事业单位、社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。

第五条　新型农村合作医疗的参加对象

（一）未参加本县城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险的本县农村户籍居民，包括在校学生，在自愿的前提下，都必须以家庭为单位“整户参加”。鼓励农民特别是农村中小学生参加商业医疗保险。

（二）持《浙江省居住证》长期在我县农村居住，且未参加户籍所在地城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的对象。

（三）本县在外经商务工的农村居民，按规定已参加就业所在地城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的，不再同时参加我县新型农村合作医疗和重复享受待遇。

第六条  设立县农村合作医疗统筹基金

（一）参加农村合作医疗的农村居民，以户为单位缴纳统筹金，每人每年70元；

（二）财政按当年度参加人数每人每年补助200元（含体检经费每人15元）；

（三）有条件的村集体经济组织对本村居民参加农村合作医疗可给予适当扶持，但集体出资部分不得向农村居民摊派，也不得向银行借贷。

（四）农村纳入最低生活保障线范围内的低保对象、重点优抚对象和二级以上残疾人员，其个人缴纳部分由县财政负责解决。

第七条  县农村合作医疗统筹基金的收缴办法

每年年底，由县、乡镇政府组织宣传发动，由乡镇政府负责收取下一年度个人统筹金。并以乡镇为单位于每年的12月31日前，将下一年度个人统筹金汇入县财政局农村合作医疗财政专户。每个乡镇参加农村合作医疗的比例不能低于县要求，低于县要求的由乡镇补足。

第八条  县农村合作医疗给付范围

凡统一参加农村合作医疗的对象，因患各种疾病，在县内定点医疗机构的医疗费用、逐级转院的上级定点医疗单位住院治疗费用和特殊病种门诊治疗费用，均属于县农村合作医疗给付范围。

因公（工）负伤、交通事故、第三者责任事故致伤、行凶斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒以及其它违法行为造成的伤害均不属于农村合作医疗给付范围。

药品、特检项目的给付范围和原则，参照城镇职工基本医疗保险有关规定和医改基本药品目录执行；根据基金运行情况和上级精神，及时调整基本药品目录中药品的报销比例。

第九条  县农村合作医疗待遇

（一）参合对象在医疗费用结算年度内发生的住院医疗费用，按以下比例进行报销：

1、农村居民住院医疗费用起付线为年累计总额500元（政策范围内可报费用，下同）。501元以上部分，补偿60%，7万元封顶。

2、在本县乡镇定点医疗单位发生的住院医疗费用按120%计算可报基数；在县内定点医疗机构住院期间发生的中医药费用，按150%计算可报基数；在县内定点医疗机构门诊期间发生的中医药费用，获得门诊封顶补偿后，发生的中医药门诊费用参照住院医疗费用报销。

3、在市级以上（含市级，下同）定点医疗单位发生的住院医疗费用先自付20%，再按规定比例进行结算。

（二）参合对象在县内定点医疗机构的门诊医疗费用，补偿比例20%，乡镇定点医疗机构门诊使用国家基本药物的，报销比例提高5%，全年补偿累计350元封顶，其中县级定点医疗机构补偿累计150元封顶，不参与住院累积。

（三）特殊病种门诊医疗费用按普通门诊医疗费报销后，自理部分参照住院医疗费用报销。下列病种列入特殊病种门诊治疗范围：

1、恶性肿瘤的治疗；

2、慢性肾功能衰竭透析治疗；

3、器官和组织移植后抗排异治疗；

4、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；

5、再生障碍性贫血；

6、心脏手术后的抗凝治疗；

7、精神分裂症伴精神衰退。 

（四）因患重大疾病，超过年度最高给付线，生活确实贫困的，根据《开化县城乡困难居民医疗救助实施办法（试行）》，由县城乡居民基本医疗保障中心会同县城乡困难居民医疗救助工作领导小组办公室研究，给予适当补助。

（五）连续参加农村合作医疗的农村居民可补偿的住院医疗费用适用5年累计制，即属给付范围的费用当年未达到补偿标准的，5年以内可累计，累计费用达到补偿标准后，即按本办法规定标准补偿，最高给付限额为7万元。达到可补偿费用后，重新计算。

第十条  县农村合作医疗给付办法

（一）凡参加县农村合作医疗的农村居民，在县内定点机构就诊的，凭“开化县新型农村合作医疗卡”和身份证实行联网实时结报。县内报销费用由所在定点医疗机构先垫付，后结算。

（二）因故未实现联网实时结报和在县外定点医疗机构就诊的，持当年一月一日至十二月三十一日期间定点医疗单位的有效票据、病历卡、医疗费用清单、转院证明、身份证及合作医疗卡，到所在乡镇城乡居民基本医疗保障中心申报，经初审上报县城乡居民基本医疗保障中心审核批准后，方可给付。

（三）凡参加县农村合作医疗的农村居民，以人为单位发放“开化县新型农村合作医疗卡”，仅限本人使用，发现弄虚作假的取消当年享受资格，并追究有关人员的责任。

第十一条  农村合作医疗统筹基金实行专户储存、专款专用，收支运行纳入县财政预算外基金管理，接受政府相关部门和参加农村合作医疗的农村居民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会的监督。县城乡居民基本医疗保障管理委员会定期向监督委员会汇报，审计部门定期对基金收支和管理情况进行审计。

第十二条  加强对定点医疗机构的监管，积极开展总额预付、单病种管理和按床日付费等支付方式改革，控制医疗费用不合理上涨。

第十三条  本办法由县城乡居民基本医疗保障中心负责解释，并根据本办法制定实施细则。

第十四条  本办法自二○一一年一月一日起施行，以前公布的有关条款与本办法不相符的，以本办法为准。

主题词：卫生   合作医疗   办法   通知

抄送：县委各部门，县人大常委会、县政协办公室，县人武部，县法院，县检察院，各群众团体。