开化县人民政府办公室文件

开政办发〔2010〕95号

开化县人民政府办公室关于印发

《开化县城镇居民基本医疗保险办法》的通知

各乡镇人民政府，工业园区，县政府各部门、直属各单位：

《开化县城镇居民基本医疗保险办法（2011年修订）》已经县十四届政府第75次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

二〇一〇年十二月二十日 

开化县城镇居民基本医疗保险办法

（2011年修订）

第一章　总则

第一条  为建立健全多层次的社会医疗保障体系，逐步实现城镇居民人人享有基本医疗保险，促进我县经济社会和谐发展，结合本县实际，制定本办法。

第二条  建立城镇居民基本医疗保险制度应遵循以下原则:

（一）坚持广覆盖、适度保障、逐步完善的原则；

（二）坚持权利和义务相对应的原则；

（三）坚持保障水平与本县经济社会发展水平相适应的原则；

（四）坚持互助共济的原则。

第二章  组织机构和工作职责

第三条  县人民政府成立城乡居民基本医疗保障管理委员会，负责城镇居民医疗保险的组织、管理、协调等工作。具体工作由县城乡居民基本医疗保障中心组织实施。

第四条  卫生行政部门负责督促医疗机构严格执行医疗收费标准，不断提高医疗服务质量，向城镇居民提供合理、有效、质优、价廉的医疗卫生服务；财政部门负责资金保障工作，确保医疗保险资金的及时到位；劳动保障部门做好参加居民是否已参加城镇职工基本医疗保险的甄别工作；教育部门负责在校学生的城镇居民医疗保险政策宣传和参保组织缴费工作；民政部门和残联分别负责组织城镇居民中重点优抚、低保对象和二级以上残疾对象参加城镇居民医疗保险身份的确认和缴费工作，并宣传相关政策。

第五条  乡镇人民政府、工业园区、社区和学校（幼儿园）的主要职责：乡镇人民政府、工业园区、社区负责宣传和组织发动工作，做好辖区内参保人员保费的收缴、参保资料的登记、整理、计算机录入等工作；学校(幼儿园)做好本校（幼儿园）学生儿童的医疗保险登记、缴费等有关工作。

第六条  县城乡居民基本医疗保障中心主要职责：制定具体业务操作流程；负责参保人员缴费资料的汇总、审核管理工作；负责参保对象医疗保险待遇审核支付等有关业务管理工作。

第三章 参保范围和对象

第七条  未参加城镇职工基本医疗保险（含县外，及县外城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的所有开化县非农业户籍居民，具体对象为：

(一)超过法定退休年龄且未参加城镇职工基本医疗保险的居民；

(二)在就业年龄段未参加城镇职工基本医疗保险的居民；

(三)学校（幼儿园）在册的学生、儿童；

(四)非农业户籍未满18周岁且尚未入学的人员；

异地工作的退休人员，户籍迁入本县的，不属于本县城镇居民基本医疗保险的参保范围。

持《浙江省居住证》长期在我县城区居住，且未参加户籍所在地城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的对象，及就读于我县中、小学的子女。

第四章  资金筹集

第八条  开化县城镇居民医疗基本保险基金采取个人或家庭缴费为主、政府适当补助的办法筹集。鼓励在校学生同时参加其它商业保险。

第九条    城镇居民基本医疗保险费按年收缴，每年11月1日至12月31日为登记缴费期，次年1月1日至次年12月31日为医疗保险待遇享受期。

参加城镇居民基本医疗保险的人员，须在每年规定的时间内一次性缴纳下一年度的城镇居民医疗保险费，逾期不予办理参保补缴手续。

第十条  按照个人缴费和政府补助相结合的筹资原则，明确各自的资金分担责任，建立城镇居民基本医疗保险基金。

（一）筹资标准：成年人每人每年400元，其中个人缴纳200元，财政补助200元；未成年人每人每年320元，其中个人缴纳70元，财政补助250元。

（二）城镇重点优抚、低保对象和二级以上残疾人员，其个人缴纳部分由县财政负责解决。

第十一条  城镇居民基本医疗保险政府补助资金列入当年县财政预算。

第十二条  城镇居民基本医疗保险统筹基金按专款专用、民主监督的原则，纳入县财政城镇居民基本医疗保险统筹基金专户统一管理。

第五章  医疗待遇

第十三条  城镇居民基本医疗保险基金的支付范围，包括参保人员在定点医疗机构发生的住院和门诊医疗费用。

第十四条  城镇居民基本医疗保险参保人员在医疗费用结算年度内发生的住院和门诊医疗费用，按以下比例进行报销：

（一）住院医疗费用起付线为年累计总额500元（政策范围内可报费用，下同）。501元以上部分，补偿60%，8万元封顶。

（二）在本县乡镇定点医疗单位发生的住院医疗费用按120%计算可报基数；在县内定点医疗机构住院期间发生的中医药费用，按150%计算可报基数；在县内定点医疗机构门诊期间发生的中医药费用，获得门诊封顶补偿后，发生的中医药门诊费用参照住院医疗费用报销。

（三）在市级以上（含市级，下同）定点医疗单位发生的住院医疗费用先自付20%，再按规定比例进行结算。

（四）参保人员在县内定点医疗机构的门诊医疗费用，补偿比例20%，乡镇定点医疗机构使用国家基本药物的，报销比例提高5%，全年补偿累计350元封顶，其中县级定点医疗机构补偿累计150元封顶，不参与住院累积。

（五）特殊病种门诊医疗费用按普通门诊医疗费报销后，自理部分参照住院医疗费用报销。下列病种列入特殊病种门诊治疗范围：

1、恶性肿瘤的治疗；

2、慢性肾功能衰竭透析治疗；

3、器官和组织移植后抗排异治疗；

4、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；

5、再生障碍性贫血；

6、心脏手术后的抗凝治疗；

7、精神分裂症伴精神衰退。 

第十五条  因患重大疾病，经本办法报销后，医疗费负担仍有困难且影响家庭基本生活的参保居民,按当年发生的特殊病种门诊和住院医疗费用，除扣除各类医疗保险已报销部分之后，在报销范围内的医疗费用，由经办机构审核，报县民政局参照《开化县城乡困难居民医疗救助实施办法》给予救助。

第十六条  城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及医疗费用报销范围等，参照开化县城镇职工基本医疗保险管理办法执行。

第十七条  参保人员因下列情形发生的医疗费用，不列入医疗保险基金支付范围：

（一）在药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用；

（二）购药、非定点医院就医所发生的医疗费用；

（三）因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒、各种矫形、美容整形等发生的医疗费用；

（四）有第三方责任的交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费用；

（五）出国、出境期间发生的医疗费用；

（六）因公（工）负伤发生的医疗费用;

（七）其他按规定不予支付的医疗费用。

第六章  医疗管理

第十八条  城镇居民基本医疗保险定点医疗机构由县卫生行政部门确定。

第十九条  凡参加县城镇居民医疗保险的对象，以人为单位发放“开化县城镇居民医疗保险卡”，仅限本人使用，发现弄虚作假的取消当年享受资格，并追究有关人员的责任。

第二十条  凡参加县城镇居民医疗保险的对象，在县内定点机构就诊时，凭“开化县城镇居民医疗保险卡”和身份证实行联网实时结报。县内报销费用由所在定点医疗机构先垫付，后结算。

第二十一条  因故未实现联网实时结报和在县外定点医疗机构就诊的，持当年一月一日至十二月三十一日期间定点医疗单位的有效票据、病历卡、医疗费用清单、转院证明、身份证及医疗保险卡，到所在乡镇城乡居民基本医疗保险中心申报，经初审上报县城乡居民基本医疗保险中心审核批准后，方可给付。

第二十二条  加强对定点医疗机构的监管，积极开展总额预付、单病种管理和按床日付费等支付方式改革，控制医疗费用不合理上涨。

第七章  附则

第二十三条  城镇居民基本医疗保险的筹资水平和待遇标准，根据经济社会的发展和医疗卫生水平的提高进行适时调整，具体办法由县人事劳动社会保险局会同县城乡居民基本医疗保险中心提出，报县人民政府同意后执行。

第二十四条  本办法由县城乡居民基本医疗保障中心负责解释。

第二十五条  本办法自二○一一年一月一日起施行，以前公布的有关条款与本办法不相符的，以本办法为准。

主题词：卫生   城镇医疗  办法  通知

抄送：县委各部门，县人大、县政协办公室，县人武部，

县法院，县检察院，各群众团体。

开化县人民政府办公室         2010年12月20印发