开卫发〔2014〕142号     

各院前急救网络医院：     

　　院前急救病历是院前急救工作的重要文献资料，完善院前急救病历的书写不仅是提高与规范院前急救工作的手段，同时也为医疗纠纷的解决提供了重要的参考依据。为了提高院前急救工作质量，进一步完善院前急救病历的书写，保障院前急救医疗质量和安全，现就加强我县院前急救病历管理提出如下工作意见，请各院前急救网络医院认真贯彻执行。     

　　一、按照《病历书写基本规范（试行）》及《院前急救病历书写基本规范》的要求，严谨、细致地合法书写，客观、真实记录院前急救医疗活动。     

　　二、书写病历的责任人是出诊医师，所有病历的书写均应在当班完成，确保病历的完整性与规范性，并及时保存。     

　　三、每个院前急救网络医院应明确1名病历质控人员，每月开展本院院前急救病历质控，及时发现问题，督促落实整改，并将质控情况上报县急救指挥中心备案。     

　　四、县急救指挥中心将定期对各网络医院的院前急救病历进行质量检查，并将检查结果作为医院综合目标管理考核及医疗质量考核评比的重要依据。                                   

　　附：开化县2014年院前急救病历质控问题反馈         

　　                       开化县卫生和计划生育局     

　　2014年11月27日     

　　附件      

　　开化县2014年院前急救病历质控问题反馈     

　　县院前急救指挥中心受县卫计局委托，已对全县1-10月份的院前急救病历进行了质量检查，现将检查发现的问题反馈如下。请各相关医院认真对照检查，落实整改措施，并将自查整改情况于12月10日前报县卫计局医政医管科。联系人：张克林。     

　　一、病历数不符及缺项较多     

　　1．应有病历数与实有病历数不符。     

　　2．60%以上的病历书写不完整。     

　　3．现场地址不确切，如林山、池淮，应具体到村。     

　　二、病历书写不规范     

　　1．字迹缭草，无法辨认。     

　　2．错别字较多，俯卧写成“腹卧”。     

　　3．未使用医学术语。     

　　4．涂改严重且未按病历书写要求划双横线。     

　　5．使用圆珠笔书写。     

　　6．体温为“0℃”或是“正常”。     

　　7．瞳孔“0.3mm”。     

　　三、主要病情遗漏     

　　1．缺主诉、主要体征或既往史。     

　　2．病史提供人未在相应栏内打“√”。     

　　3．个别医生无论车祸伤、坠跌伤、打架或其它外伤，主诉中均为ⅹⅹ部位伤痛多少时间，既不能反应致伤机制，也不能反应伤情，伤后的体征。     

　　四、体格检查遗漏     

　　1．T、P、R、Bp缺项较多。     

　　2．与初步诊断相关联的体征未记录。如头皮挫裂伤，应描述损伤部位，创口大小、深度，是否有活动性出血等。     

　　3．现场死亡的缺心电图。     

　　4．意识选项中同时选中昏睡和昏迷或是未选。     

　　5．心衰、呼衰、血气胸的病人SPO2的监测不到位。     

　　五、初步诊断     

　　1．有遗漏