关于印发《天台县城镇职工基本医疗保险

定点零售药店管理实施细则（试行）》的通知

 

各乡镇人民政府、街道办事处，县府直属各单位：

根据《天台县城镇职工基本医疗保险试行办法》（天政发〔2011〕8号）的有关规定，《天台县城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理实施细则（试行）》经相关部门讨论通过，现印发给你们，请遵照执行。

 

  天台县人事劳动社会保障局    天台县食品药品监督管理局  

 

 

二○一一年十二月十五日   

天台县城镇职工基本医疗保险

定点零售药店管理实施细则（试行）

 

第一章  总  则

第一条  为方便基本医疗保险参保人员配购药品，规范定点零售药店服务行为，合理使用基本医疗保险基金，根据《浙江省城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理实施细则（试行）》（浙劳险〔2000〕47号）和《天台县城镇职工基本医疗保险试行办法》（天政发〔2011〕8号）的有关规定，制定本办法。

第二条  本办法所称的定点零售药店，是指按照本办法规定的程序审定取得定点资格，并与县社会保险事业管理中心（以下简称县社保中心）签订《城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》（以下简称为《服务协议》），为广大参保人员提供售药服务的零售药店（连锁经营的零售药店以门店为单位管理，下同）。

第三条  县人事劳动社会保障局（以下简称县人劳局）主管本县范围内的定点零售药店管理工作，组建定点零售药店评审委员会，负责定点零售药店的资格审定、年度考核和相关监督检查等工作。

县社保中心负责与定点零售药店的协议管理、费用审核与结算、受理举报投诉和稽核检查，以及计算机网络维护等日常管理工作。

 

第二章  资格审定

第四条  定点零售药店的资格审定应遵循以下原则：

（一）统筹规划、合理布局原则。

定点零售药店根据参保人员数量和分布等情况，实行统一规划、城乡兼顾、总量控制。城区三个街道办事处所属的每个社区限定点一家零售药店，平桥镇限定点两家零售药店，其他乡镇限定点一家零售药店；定点零售药店之间的最近道路相邻距离不少于200米；参保人员数量增加或者特殊情况如定点医院周边和老城区主街道，经县定点零售药店评审委员会三分之二以上成员同意，可在原限额的基础上增加定点零售药店。

（二）公平、公开、公正原则。

定点资格审定工作实行评审会制，评审委员会成员总数为单数，人劳、发改、药监、财政、地税、工商、监察、社保中心各1人，参保人员代表若干名。评审结果由县人劳社保局在其门户网站或通过其他方式公示10日，接受社会监督。

（三）竞争择优、能进能出原则。

定点零售药店资格审定采用评分制。对同一区域内申请定点零售药店资格的，按评分结果从高到低择优确定，对总得分相同的零售药店，按规模类、信用类、医保相关类（具体标准详见附件一）顺序依次对比分类总得分择优确定。

定点资格规定有效期限。定点资格的有效期为二年，到期的定点零售药店需重新进行审定。

建立退出机制。日常检查和年度考核相结合，因违规或经综合评定不符合定点资格的，由县人劳局取消定点零售药店资格。

第五条  定点零售药店应当具备以下资格与条件：

（一）取得《药品经营许可证》和《营业执照》，通过《药品经营质量管理规范》（GSP）认证，专业从事药品零售业务，正常营业一年以上；

（二）遵守《药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量，近两年县药监局信用等级评定为A级（守信）或B级（基本守信）；

（三）严格执行药品价格政策，有健全的药品价格管理制度，近两年未发生违反药品价格的行为；

（四）所处位置符合定点零售药店规划布局，所经营的西药和中成药品种不少于500种，其中基本医疗保险目录内药品所占比例在70％以上；

（五）公开向社会作出药品质量、价格和服务“三承诺”，实行购药结算清单制，并按GSP的管理要求建立药品“进、销、存”台帐；

（六）营业人员持证上岗，营业时间内至少有1名药师在岗，有24小时提供售药服务的能力；

（七）能严格执行基本医疗保险的有关规定，认真履行《服务协议》，并制定相应的规章制度，落实具体管理责任；

（八）具备与县社保中心计算机信息系统联网的基本条件，使用县社保中心指定的管理系统，配置必需的办公设施，并配备专职的计算机管理人员；

（九）与从业人员依法签订劳动合同，并按规定参加社会保险。

第六条  具备条件并愿意承担基本医疗保险服务的零售药店，携带以下材料向县人劳局提出资格审定申请：

（一）《天台县城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格审定表》一式三份（见附件二）；

（二）《药品经营许可证》、《营业执照》副本和GSP认证证书原件及其复印件各1份；

（三）职工花名册及参加社会保险证明，药学技术人员资格证书和营业员上岗证及其复印件各1份；

（四）所经营的药品清单（一律使用药品通用名，同时提供电子文档），以及经所管辖的税务部门核实的上年度业务收支情况；

（五）由县发改局出具的近两年未发生违反药品价格行为的证明；

（六）经县药监局核实的经营年限，以及由县药监局出具的近两年信用等级评定结论；

（七）营业场所实景图片和房屋结构平面图，以及各类规章制度目录和公开承诺等相关材料；

（八）县人劳局指定的其他材料。

第七条  县人劳局在每年3月份公布定点零售药店到期或者空缺情况以及年度定点计划，并按计划受理定点资格审定的申请。

评审委员会根据申请人提供的材料，结合现场审验情况，在每年5月底前完成资格审定的评分工作，并按照本办法第四条规定的原则确定定点资格。特殊情形难以确定的，由评审委员会讨论决定。

评审结果按规定予以公示，公示期满后无异议的，由县人劳局行文公布；对提供虚假材料的零售药店，一经核实，取消其定点资格，并在三年内不再受理其定点申请。

第八条  取得定点资格的零售药店，应在30日内在与县社保中心签订《服务协议》，经改造符合条件后方可开展基本医疗保险服务。

第九条  定点零售药店的单位名称、地址、法人代表、经营范围等发生变更的，应在变更后15日内携带相关审定材料向县人劳局申请办理重新审定手续。

定点零售药店分立或合并的，原定点资格终止，由新成立的零售药店重新申请定点资格。定点零售药店搬迁新址后不符合定点零售药店总体规划的，原定点资格终止。

 

第三章  服务范围

第十条  定点零售药店为参保人员提供的基本医疗保险服务包括处方药外配服务和非处方药自购服务，相关费用凭参保人员的《医疗保险卡》（或《社会保障卡》，下同）和居民身份证等在定点零售药店刷卡结算。

第十一条  定点零售药店刷卡结算业务范围按照“先个账、后统筹、逐步推进”的原则逐步开放。

纳入定点范围的前三年和年度考核得分在70～94之间的定点零售药店，可开展基本医疗保险个人账户结算业务，刷卡结算费用中属个人账户支付部分计入参保人员的当年门诊医疗费用累计值。

连续三年年度考核得分均在95分及以上的定点零售药店，可向县社保中心申请开通基本医疗保险统筹基金结算业务，刷卡结算费用按规定计入参保人员的当年门诊医疗费用累计值。

第十二条  定点零售药店提供服务时，应达到以下要求：

（一）药品实行明码标价，并按规定分类摆放，基本医疗保险目录内药品有明显的提示标记；

（二）提供各类药品的适应症或功能主治、用法、用量以及配伍禁忌、不良反应和注意事项等基本药学服务，保证参保人员用药安全有效；

（三）对外配处方应单独管理，提供处方药外配服务时必须经驻店药师审核签字，且保存外配处方两年以上，以备核查；

（四）按要求向县社保中心提供参保人员的购药需求、购药费用等相关情况；

（五）设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险意见箱”，公布基本医疗保险咨询与投诉电话。

第十三条  定点零售药店为参保人员提供刷卡记账服务时，应执行以下规定：

（一）应认真核对持卡人身份，经核对卡、证、人准确无误后方可实施刷卡记账。

（二）刷卡记账成功后，由持卡人在刷卡凭证上签字确认，持卡人因特殊情况无法签字的，应由定点零售药店业务主管审核签字。

（三）应将每笔交易的销货单据存根和刷卡凭证一起装订，并留存两年以上。销货单据应详细注明药品名称、单价、数量、金额和销货时间。

（四）应向县社保中心实时上传刷卡记账数据，属统筹基金和个人账户支付的费用，由定点零售药店记账后分期向县社保中心结算；属个人承担的费用，由定点零售药店直接向持卡人收取。

（五）不得以药易药、以药易物，或者以退货、撤销等方式变相将卡内资金以现金形式支付给持卡人，也不得擅自留存正常的《医疗保险卡》。一旦发现挂失卡、注销卡、假卡，应予以扣留，做好登记，并及时送交县社保中心。

第十四条  定点零售药店向县社保中心结算刷卡记账费用时，记账费用中的10％作为结算预留款，由县社保中心在每年年度考核结束后根据其考核结果再行拨付，其余部分经县社保中心审核后按《服务协议》的约定划拨。

 

第四章  考核办法

第十五条  对定点零售药店的考核应遵守以下原则：

（一）客观、公正、真实反映定点零售药店的基本医疗保险服务工作；

（二）采取年度考核、不定期检查和日常审核、稽核相结合的方法，力求考核全面规范；

（三）奖优罚劣，考核结果与定点零售药店的结算业务范围和刷卡记账费用的结算挂钩。

第十六条  考核的主要内容包括基础管理、业务管理和信息管理三大方面。考核按百分制评分，每类考核指标评分不另加分，也不倒扣分，具体内容和评分标准详见附件三。

第十七条  定点零售药店应根据考核标准做好年度自查、自评工作，并将自查、自评情况在每年7月底前以书面形式报送县人劳局。

第十八条  年度考核工作每年组织一次，由县人劳局组织评审委员会成员在每年10月底前进行。

县社保中心对定点零售药店刷卡记账费用的审核、日常稽核和经查实的举报投诉情况作为年度考核的依据之一。

第十九条  定点零售药店应积极支持配合年度考核工作，主动提供有关资料，不得以任何借口干扰考核工作。对干扰考核工作的，相应扣减考核分数，并由县人劳局予以通报批评。

第二十条  县社保中心在每年12月底前，根据考核结果按照以下办法划拨结算预留款：

（一）考核得分在95分及以上的，一次性全额返还结算预留款；

（二）考核得分低于95分的，每下降1分，扣除结算预留款额的3％直至扣完为止（已开通统筹基金结算业务的，同时撤销）；

（三）因违规被暂停基本医疗保险服务6个月以上的定点零售药店，结算预留款不再返还。

第二十一条  定点零售药店有下列行为或情形之一的，由县人劳局取消定点资格，在三年内不再受理其定点申请，并由县社保中心扣除全部结算预留款：

（一）拒不接受检查、稽核、年度考核工作，或年度考核得分低于70分的；

（二）被注销、吊销药品经营许可证，或营业执照等有效证件未通过年检，或被县药监局评定为D级（严重失信）的；

（三）违反《药品管理法》规定销售假药、劣药，或因其他严重违规行为受到相关部门处罚的；

（四）违反药品价格规定，对参保人员购药收费普遍高于其他人群的；

（五）擅自将分支机构纳入定点购药服务范围，或为其他零售药店代办刷卡记账业务的；

（六）将定点零售药店出租、承包或转让给其他组织或个人经营的；

（七）利用网络专线攻击其他定点零售药店，或县社保中心信息系统的；

（八）在一个年度内，因违规行为造成基本医疗保险基金支出超过500元的；

（九）为参保人员刷卡套取现金、串换药品或其他物品，或因身份校验不严而出现冒名使用《医疗保险卡》的，或向参保人员回收药品的；

（十）其他经县人劳局认定的严重的违反基本医疗保险的行为。

 

第五章  附  则

第二十二条  本办法所称的年度为基本医疗保险专用年度。

第二十三条  本办法所称的处方药外配，是指参保人员凭定点医疗机构医师开具的处方，在定点零售药店购买处方药的行为。

第二十四条  零售药店经营的药品品种，以基本医疗保险药品目录规定的口径来统计。

第二十五条  本办法由县人劳局负责解释。

第二十六条  本办法自发布之日起执行。本办法发布之前已取得定点资格的零售药店，应按照本办法的规定重新办理定点资格审定手续。