各市、县（市、区）医疗保障局： 

现将《浙江省医疗保障信用管理办法（试行）》印发给你们， 请遵照执行。 

浙江省医疗保障局

2020年9月30日

（此件主动公开）

浙江省医疗保障信用管理办法（试行）

第一章  总则

第一条 为推进医疗保障信用体系建设，规范医疗保障信用管理工作,维护参保人合法权益，保障医疗保障基金安全，促进医疗保障事业可持续发展，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》《浙江省公共信用信息管理条例》《浙江省公共信用修复管理暂行办法》等规定，结合我省实际，制定本办法。

第二条 本省行政区域内医疗保障信用主体（以下简称“信用主体”）的信息采集、评价、发布、奖惩、修复等管理活动，适用本办法。  

第三条 本办法所称医疗保障信用管理，是指医疗保障行政部门依法依规，按照规定的指标、方法和程序，运用公共信用综合评价结果和医疗保障领域信用信息，对信用主体进行动态评价，并依据评价结果确定医疗保障信用等级（以下简称“信用等级”），实施信用监管、信用奖惩措施，以规范信用主体医疗保障行为的管理活动。本办法所称医疗保障信用评价结果，是指通过信用评价所生成的信用报告、医疗保障信用分和信用等级等。

第四条 医疗保障信用管理应当遵循合法公正、公开透明、分级分类、动态调整、共建共享的原则，维护信用主体的合法权益，不得损害国家和社会公共利益，不涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私。 

第五条 省级医疗保障行政部门统筹全省医疗保障信用管理工作，负责指导、协调推进全省医疗保障信用管理工作，负责制度建设、系统开发等工作。试点地区在省级医疗保障行政部门指导下，可以在制度建设、系统开发和维护、信用评价结果集中发布等方面开展先行先试。

市、县（市）医疗保障行政部门负责组织领导本行政区域内的医疗保障信用管理工作，负责本级医疗保障信用管理相关信息的采集、录入和审核，负责系统维护、开展信用评价并根据评价结果实施奖惩措施。

各级医疗保障行政部门可授权相应医疗保障经办机构承担医疗保障信用管理的具体工作，也可委托经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构（以下统称“评价机构”）开展信用主体的信用评价工作。

第六条 本办法所称信用主体主要分为机构和个人两类。

（一）机构类信用主体

1.基本医疗保险定点医疗机构；

2.基本医疗保险定点零售药店；

3.基本医疗保险参保单位；

4.承办医疗保障经办业务的第三方机构；

5.参与药械集中采购的医药生产和流通企业；

6.其他参与医疗保障活动的机构。

（二）个人类信用主体

1.提供医疗保障服务的医师、护士（师）、药师等专业从业人员；

2.参保人员；

3.其他参与医疗保障活动的个人。

第七条 信用主体应当自觉遵守国家有关法律、法规、规章、规范性文件等规定和协议约定，加强诚信自律，规范医疗保障参与行为。

信用主体应当按照本办法及有关规定，向医疗保障部门及其委托的机构提供相应的数据和资料，配合开展信用管理工作。

第八条 省级医疗保障部门负责建立医疗保障信用智慧监管平台，以数据和应用标准化为原则，围绕信用管理的全流程，整合医疗保障领域各种信用信息资源，健全医疗保障信用信息数据库，设立医疗保障信用领域所有信用主体的信用档案、管理模块，实现信用信息的电子化采集、记录、存储和应用。

第九条 鼓励各级医疗保障行业协会建立医疗保障信用管理和教育制度，组织各类信用主体签署信用承诺书，开展信用知识培训和诚信创建活动，培育信用文化。

第二章  信用信息采集 

第十条 医疗保障部门建立各类信用主体医疗保障信用档案，机构类主体信用档案以统一社会信用代码作为标识，个人类信用信息采集身份证号码作为标识。医疗保障信用档案由信用主体的基础信息、守信信息和不良信息构成。

第十一条 信用主体的基础信息包括以下内容：

机构类信用主体在有关国家机关登记或者注册事项，包括单位性质、法定名称、法定代表人和统一社会信用代码等基础信息；人员类信用主体的姓名和居民身份证号码、出入境证件号码、执业注册等基础信息。

第十二条 信用主体的守信信息包括以下内容： 

（一）县级以上人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关的表彰、奖励等信息；

（二）举报他人涉嫌欺诈骗保行为，经医疗保障部门查实的；

（三）主动守信承诺信息；

（四）法律、法规、规章等规定应当记入信用档案的其他守信信息。

第十三条 信用主体的不良信息指对信用主体信用状况构成负面影响的信用信息，可以分为一般失信信息和严重失信信息。

第十四条 一般失信信息包括以下内容：

（一）信用主体违反医疗保障领域有关法律、法规、规章或服务协议，受到县级以上医疗保障部门处理的相关信息（不含严重失信信息）；

（二）信用主体违反价格、招标和挂网规则，违背守信承诺和购销合同，扰乱药品和医用耗材集中采购秩序等情形的； 

（三）经有关部门认定的其他失信信息。

第十五条 严重失信信息包括以下内容：

（一）因欺诈骗保被解除医保协议的； 

（二）未在法定期限内申请行政复议或起诉，或复议诉讼后维持原决定，拒不履行医疗保障行政处罚或行政决定的； 

（三）欺诈骗取医疗保障基金涉嫌犯罪，移交司法部门处理的；

（四）在医药购销中给予回扣或其他不正当利益的； 

（五）法律、法规规定的其他应当列入的严重失信信息。

信用主体有以上所列情形的，直接列入医疗保障严重失信（黑）名单。

第十六条 省级医疗保障行政部门组织制定全省医疗保障信用信息采集目录并定期更新，明确各类信用主体需要采集的信用信息。拟纳入的具体信用信息项目，存在较大分歧意见或者可能造成较大社会影响的，省级医疗保障行政部门应组织评估，听取相关群体代表、专家等方面的意见。

医疗保障信用信息采集目录形成后，由省级医疗保障行政部门向社会公布。

第十七条 信用信息提供方需对所提供信息的真实性和完整性负责，并配合评价机构做好信息抽查核实工作，对校验不通过、错误、变更的信息进行核对修改，保证信息的准确性和时效性。

第三章  信用评价与发布

第十八条 省级医疗保障行政部门负责组织制定各类信用主体的信用评价办法，明确信用指标体系、信用评价方式、信用等级等内容。

第十九条 信用指标分为一级指标、二级指标和三级指标。针对不同信用主体，需结合其自身特点和监管实践，确定信用指标及指标权重，综合形成信用指标体系。各类信用主体评价指标另行制定。

第二十条 信用评价实行动态考评。