各县（市、区）人民政府, 市政府直属各单位：

《丽水市基本医疗保险违法违规行为处理办法》已经市政府第98次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

二○一一年十一月七日

（此件公开发布）

丽水市基本医疗保险违法违规行为处理办法

第一条 为保证基本医疗保险基金安全，维护基本医疗保险参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国行政处罚法》等有关法律的规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本市行政区域内违反基本医疗保险制度规定行为的处理，适用本办法。

本办法所称基本医疗保险制度，包括职工基本医疗保险制度、居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度。

第三条 人力资源和社会保障行政管理部门、卫生行政管理部门（以下简称社会保险行政部门）按照职责分工负责本办法的组织实施工作。

财政、价格、公安、监察、食品药品监管等行政管理部门按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。

第四条 定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点单位）有下列行为之一，骗取基本医疗保险基金支出的，由社会保险行政部门根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的规定，责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下罚款：

（一）允许或者纵容冒名就医购药、住院的；

（二）采取以药易药等不正当手段，将非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付的；

（三）故意将他人的医疗费记入参保人的医疗费用中，造成基本医疗保险基金流失的。

第五条 定点单位有下列行为之一，骗取基本医疗保险基金支出的，由社会保险行政部门根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的规定，责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下罚款，取消其定点资格；直接负责的主管人员和直接责任人员有执业资格的，建议相应的行政管理部门吊销其执业资格：

（一）一个医保结算年度内发生两次以上本办法第四条规定行为的；

（二）采用虚构医疗服务等手段套取基本医疗保险基金或者为个人从基本医疗保险基金中套取现金提供便利条件的；

（三）采取以药易物等不正当手段，将生活用品、保健滋补品的费用列入基本医疗保险基金支付范围的；

（四）通过伪造、涂改医疗文书、单据、报表等手段骗取基本医疗保险基金的；

（五）擅自与非定点单位实施联网，进行基本医疗保险费用结算的。

第六条 定点单位违反基本医疗保险制度规定，造成基本医疗保险基金支出，情节轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚，由基本医疗保险经办机构依据医疗管理服务协议处理。