上海市宝山区人民政府关于印发《宝山区

贯彻本市长期护理保险制度试点

工作实施方案》的通知

各镇人民政府，各街道办事处，区政府各委、办、局：

现将《宝山区贯彻本市长期护理保险制度试点工作实施方案》印发给你们，请认真按照执行。

2018年5月3日

宝山区贯彻本市长期护理保险制度试点工作

实施方案

为积极应对人口老龄化，确保长期护理保险制度（以下简称“长护险”）试点工作在我区平稳推进，切实保障失能人员基本护理需求，根据《上海市长期护理保险试点办法》（沪府发〔2017〕97号）及相关配套文件精神，结合我区工作实际情况，制定本实施方案。

一、总体目标

根据市政府工作部署，以长护险制度为基础，统筹协调，推动本区老年照护统一需求评估体系、护理服务供给体系和长期护理保障质量管理体系的进一步完善，更好地满足失能半失能老年人的长期照护需求。

二、基本原则

（一）坚持政府主导，社会参与

发挥政府政策导向、资金筹集、运行管理等方面的作用，继续鼓励社会力量参与老年照护统一需求评估、护理服务供给，共同促进长期护理保障体系的健康发展。

（二）坚持居家为主，机构支撑

顺应居家养老发展趋势，以社区居家照护机构（社区养老服务机构、护理站等）为主体、养老机构为补充、社区卫生服务中心及老年医疗护理机构（护理院等）为依托，在本区开展长期护理保险制度试点。

（三）坚持整合资源，科学规划

　　进一步整合人力资源社会保障（医保）、民政、卫生计生的资源，加强政策衔接，以老年照护统一需求评估为基础，积极落实长期护理保险与相关政策的对接，着力解决失能人员长期护理保障问题，切实提升保障水平。

三、实施范围对象及待遇享受条件

根据《上海市长期护理保险试点办法》（沪府发〔2017〕97号）第三条、第十三条规定：

（一）实施范围

全区各街镇（园区）符合下列条件之一的人员，应当参加长期护理保险：

1.参加本市职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）的人员（以下简称“第一类人员”）；

2.参加本市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的60周岁及以上的人员（以下简称“第二类人员”）。

（二）待遇享受条件

第一类人员中60周岁以上退休人员以及第二类人员经老年照护统一需求评估达到二至六级，在评估有效期内可按规定享受长期护理保险待遇。

四、基金筹资

根据《上海市长期护理保险试点办法》（沪府发〔2017〕97号）第六条、第七条、第二十五条规定，试点期间，第一类人员按照用人单位缴纳职工医保缴费基数1%的比例，从职工医保统筹基金中按季调剂资金作为长期护理保险筹资；第二类人员根据其人数、按照略低于第一类人员的人均筹资水平从居民医保统筹基金中按季调剂资金作为长期护理保险筹资。长期护理保险基金在市医保中心的医疗保障专项资金账户下开设子账户进行分账核算，用于支付试点期间符合长期护理保险规定的费用，分账部分支付不足时，需要财政部门予以补贴的，报市政府批准后执行。

五、评估认定管理

有关老年照护统一需求评估工作，按照《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》（沪府办规〔2018〕2号）相关规定执行。

参保人员可至街镇社区事务受理服务中心申请本市老年照护统一需求评估，通过评估确定不同的评估等级。评估等级作为参保人员享受社区居家照护和养老机构照护服务的前提和依据；试点阶段，逐步推进参保人员经由老年照护统一需求评估后，享受住院医疗护理。

（一）评估机构和队伍

积极培育和组建专业的第三方评估机构，通过协议化管理模式，确保评估的客观、公正、科学。

符合条件的评估机构可以提出申请，与市医保中心签订服务协议，成为长期护理保险定点评估机构（以下简称“定点评估机构”）。

加强评估员队伍建设，建立评估员上岗培训、在职培训和日常考核制度，提升评估员队伍专业化水平。

（二）评估认定

参保人员应当按照本市老年照护统一需求评估的有关规定，提出需求评估申请，由定点评估机构对其自理能力、疾病状况等进行综合评估后，确定不同的老年照护统一需求评估等级，作为其享受长护险待遇的依据；评估结论有效期不超过2年。

（三）评估费用标准

评估费用的收费标准暂定为200元/人次。对长护险参保老人申请长期护理保险待遇发生的初次评估、期末评估和状态评估的评估费用由长期护理保险基金支付80%，个人承担20%。

复核评估和终核评估的评估费用采取责任方付费的原则，复核评估与初次评估结果一致或终核评估与复核评估结果一致的，评估费用由老人承担；不一致的，由相应的初次评估或复核评估机构承担。

对于低保、低收入家庭老人的评估费用个人负担部分，按市民政局、市财政局的有关规定予以补贴。

六、护理服务管理

根据《上海市长期护理保险试点办法》（沪府发〔2017〕97号）第九条、第十条、第十一条、第十二条、第二十三条规定：

（一）定点护理服务机构

能开展长期护理服务养老机构、社区养老服务机构，以及医疗机构（如护理站等），可以提出申请，经评估后，与市医保中心签订服务协议，成为定点护理服务机构。试点阶段，承担老年护理服务的本市医保定点医疗机构，可以视作定点护理服务机构。

相关部门应鼓励护理服务机构的设置。各街镇（园区）应继续落实对护理站提供免费场所等支持保障措施。

（二）护理服务人员

定点护理服务机构的服务人员，应当是执业护士，或经养老护理员（医疗照护）、养老护理员、健康照护员等培训并考核合格的人员，以及其他符合条件的人员。

全区应加强护理人员队伍建设，通过各项举措加大技能培训力度。优化护理人员队伍技能结构，着力加快对养老护理员（医疗照护）的技能培训，提升护理服务能力；在试点初期，为切实提升护理服务技能和质量，鼓励区域内各类社会办定点护理服务机构选派人员参加养老护理员（医疗照护）的技能培训，对达到相应专业技能水平的，由区财政给予用人单位一定金额的误工补贴。

（三）服务模式

服务模式分为三类：第一类是社区居家照护，是为居家的参保人员，通过上门或社区照护等形式，提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务；第二类是养老机构照护，是为入住在养老机构的参保人员，提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务；第三类是住院医疗护理，是为入住在社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构、护理院和部分承担老年护理服务的二级及以上医疗机构内的护理性床位的参保人员提供医疗护理服务。

（四）服务内容

社区居家照护和养老机构照护的服务内容和服务规范，按照市民政局、市人力资源社会保障局（市医保办）、市卫生计生委相关文件执行。

住院医疗护理的服务内容参照本市职工医保诊疗项目、医疗服务设施和用药范围执行。

（五）风险防控

定点护理服务机构应当购买第三方责任保险。商业保险公司遵循市场规律，依法提供相关保险，用于定点护理服务机构及其护理服务人员在提供服务时因发生意外和事故应当承担的赔偿。

试点初期，我区对开展社区居家照护的各类定点护理服务机构投保费用进行补贴，由区财政每年按机构投保费用的80%进行补贴。

区域内定点护理服务机构应当加强内部管理，提高护理服务人员的风险意识和应急能力。

七、待遇支付

根据《上海市长期护理保险试点办法》（沪府发〔2017〕97号）第十四条、第十五条、第十六条规定，市医保中心与定点护理服务机构通过服务协议，约定社区居家照护服务的协议价格和长期护理保险支付标准执行。

（一）社区居家照护

评估等级为二至六级的参保人员，可以享受社区居家照护。试点阶段，每周上门服务的时间和频次为：评估等级为二级或三级的，每周上门服务3次；评估等级为四级的，每周上门服务5次；评估等级为五级或六级的，每周上门服务7次；每次上门服务时间为1小时。对参保人员在评估有效期内发生的社区居家照护的服务费用，长期护理保险基金的支付水平为90%。

试点期间，执业护士提供照护服务，约定服务价格为80元/小时；养老护理员（医疗照护）为65元/小时；养老护理员、健康照护员等其他人员为40元/小时。

（二）养老机构照护

评估等级为二至六级的参保人员，可以享受养老机构照护。对参保人员在评估有效期内发生的符合规定的养老机构照护的服务费用，长期护理保险基金的支付水平为85%。

试点期间，按照评估等级确定相应的支付待遇梯度，评估等级二、三级的，约定服务价格为20元/天；评估等级四级为25元/天；评估等级五、六级为30元/天。

（三）住院医疗护理