税款所属期间：     年    月    日 至    年    月    日

纳税人识别号：□□□□□□□□□□□□□□□

纳税人名称：                                    金额单位：人民币元（列至角分）

行次

项目

累计金额

1

一、销售（营业）收入合计（2＋13）

2

（一）营业收入合计（3＋8）

3

 1.主营业务收入（4＋5＋6＋7）

4

 （1）销售货物

5

 （2）提供劳务

6

 （3）让渡资产使用权

7

 （4）建造合同

8

 2.其他业务收入（9＋10＋11＋12）

9

 （1）材料销售收入

10

 （2）代购代销手续费收入

11

 （3）包装物出租收入

12

 （4）其他

13

（二）视同销售收入（14＋15＋16）

14

 1.非货币性交易视同销售收入

15

 2.货物、财产、劳务视同销售收入

16

 3.其他视同销售收入

17

二、财产转让收入

18

三、股息、红利等权益性投资收益

19

四、利息收入

20

五、租金收入

21

六、特许权使用费收入

22

七、接受捐赠收入

23

八、其他收入

24

收入总额合计（1+17+18+19+20+21+22+23）

25

减：不征税收入

26

    免税收入

27

应税收入额（24-25-26）

经办人（签章）：                                法定代表人（签章）：