关于印发《上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》的通知

各医保定点医疗机构、各有关单位：

为了保障本市参保人员基本医疗，规范基本医疗保险定点医疗机构的管理，现将《上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》印发给你们，请遵照执行。

上海市人力资源和社会保障局 上海市医疗保险办公室

上海市卫生和计划生育委员会

2016年7月4日

上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条（目的和依据）

为了规范本市基本医疗保险（以下简称“医保”）定点医疗机构的管理，根据《社会保险法》、《上海市职工基本医疗保险办法》（上海市人民政府令第8号）、《上海市城乡居民基本医疗保险办法》（沪府发〔2015〕57号）等国家和本市医保相关政策规定，制定本办法。

第二条（定义）

定点医疗机构是指依法注册登记并经卫生计生行政部门批准取得《医疗机构执业许可证》，与上海市医疗保险事业管理中心（以下简称“市医保中心”）签订定点服务协议（以下简称“服务协议”）建立医保结算关系，为本市参保人员提供基本医疗服务的医疗机构。

第三条（适用范围）

本办法适用于对本市定点医疗机构的医保相关管理活动。

第四条（部门职责）

上海市人力资源和社会保障局（上海市医疗保险办公室）（以下简称“市人力资源社会保障局（市医保办）”）是本市医疗机构医保定点管理工作的行政主管部门，负责本市医保定点医疗机构的定点规划、评估规则和工作程序以及医保相关管理工作。市医保中心负责定点医疗机构协议化管理具体工作，并履行相应的经办管理职责。市医保监督检查所受市人力资源社会保障局（市医保办）委托，负责对定点医疗机构执行医保政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。

区县人力资源和社会保障局（区县医疗保险办公室）（以下简称“区县人力资源社会保障局（区县医保办）”）负责辖区内定点医疗机构医保相关管理工作。区县医疗保险事务中心（以下简称“区县医保中心”）配合区县人力资源社会保障局（区县医保办）及市医保中心做好辖区内医保管理及经办服务工作。

第五条（定点原则）

定点医疗机构确定的基本原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥基层医疗卫生机构的作用；鼓励各类医疗机构公平参与竞争；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务的成本和提高医疗服务质量，为参保人员提供优质廉价的基本医疗服务。

第六条（定点规划）

市人力资源社会保障局（市医保办）根据本市区域卫生规划、参保人员基本医疗需求、医保基金支付能力以及医保信息系统建设等，制定本市定点医疗机构总体规划，并根据本市行政区划调整、人口布局规模变化及阶段评估情况等对定点规划适时调整。

第七条（申请主体）

下列经市、区县卫生计生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，可根据自身服务能力，自愿向区县医保经办机构提出申请：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院。

（二）社区卫生服务中心、妇幼保健院（所）、护理院。

（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、护理站、村卫生室。

（四）专科疾病防治院（所、站）。

（五）其他具有独立法人资格的医疗机构。

企事业单位内部医疗机构中的医院、门诊部、卫生所和养老机构设置的内部医疗机构可受所属单位委托作为申请主体。

村卫生室应由镇村卫生服务一体化管理的社区卫生服务中心作为申请主体。

第八条（基本条件）

申请定点医疗机构应具备以下条件：

（一）符合本市区域医疗机构设置规划和定点医疗机构总体规划。

（二）符合国家和本市卫生计生行政部门规定的医疗机构设置、执业标准。

（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

（四）严格执行国家和本市物价管理部门规定的医疗服务和药品相关政策，并经物价管理部门监督检查合格。

（五）严格执行本市医保的有关规定，建立了与医保管理相适应的内部管理制度。三级医疗机构及二级综合性医疗机构应有专门管理医保工作的部门和人员，其他医疗机构应有专(兼)职管理医保工作的人员。

（六）配备符合本市医保联网结算要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员。

第九条（申请材料）

申请签订定点服务协议的医疗机构，应提交以下书面材料：

（一）定点医疗机构申请表（由市医保中心统一印制）。

（二）《医疗机构执业许可证》副本及正、副本复印件。

（三）贵重医疗设备清单。

（四）卫生计生行政部门、药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料（或书面承诺无违规记录）。

（五）其他材料。

第十条（签约程序）