各有关定点医疗机构：

现将《淳安县基本医疗保险按病种付费工作方案（试行）》印发给你们，请认真组织实施。

淳安县人力资源和社会保障局   淳安县卫生和计划生育局

淳安县财政局                 淳安县发展和改革局

     2018年9月30日

淳安县基本医疗保险按病种付费工作方案（试行）

为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（浙人社发〔2017〕108号）、《淳安县人民政府办公厅关于印发淳安县基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法的通知》（淳政办发〔2012〕196号）精神，结合淳安县实际情况，制定本工作方案。

一、适用对象

淳安县职工和城乡居民基本医疗保险参保人员，在试点定点医疗机构发生相关病种的住院医疗费用，适用本方案。

暂定为县内四家县级的公立医疗机构（附件一）。

二、按病种付费范围

相关病种按病种付费标准包含参保人员在试点定点医疗机构住院期间发生的与疾病诊断和治疗相关等全部医疗费用，即参保人员入院至接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、检查、检验、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用，也包含治疗过程中出现的并发症、原有疾病必要的检查治疗以及在同一次住院期内以该病种为主手术操作同时附加实施其他手术操作的费用。

参保人员自愿选择单人间、双人间以及特需病房等，其床位费超出医保支付标准部分以及手术中确需使用的CQ、CG类植入性材料费用，可按原付费方式单独结算，这两部分费用不计入病种付费标准。除此之外，定点医疗机构不得向参保人员另收其他医疗费用。

三、结算办法

1、参保人员在定点医疗机构因相关病种住院进行费用结算时，按该参保人员实际医疗保险待遇政策结算，应由个人负担的费用（包含个人自费、自付、自理等），由医疗机构按原程序直接向参保人员收取。

2、医保经办结算系统自动将主诊断、主手术/操作名称（编码）等符合实行按病种付费规则的基本医疗保险参保人员相关费用纳入按病种付费范围（附件二）。经办机构按月将定点医疗机构符合按病种付费的相关信息反馈给医疗机构。

3、医保经办机构按病种付费标准与定点医疗机构进行结算，具体算法：

按病种付费医保基金支付金额=（该病种付费定额标准+该病种住院“CQ、CG类植入性材料”费用+超标床位费用）-参保人员已支付给医疗机构个人负担的费用。