各乡、镇人民政府，县政府直属各单位：

《杭州市基本医疗保障办法淳安县实施细则》已经县政府第三次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻实施。

                                   淳安县人民政府

                                   2014年1月15日

（此件公开发布）

杭州市基本医疗保障办法淳安县实施细则

根据《杭州市基本医疗保障办法》（杭政[2013]68号，以下简称《办法》）和国家、省、市有关医疗保障制度建设与经办管理的规定，结合本县医疗保障运行的具体情况，制定本实施细则。

一、职工基本医疗保险

（一）下列人员应当参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）：

1．国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业、有雇工的个体工商户等（以下统称用人单位）的在职职工。

2．按规定参加职工医保并已按月领取基本养老金或退休费的人员（以下简称退休人员）。

3．按规定协议缴纳职工基本养老保险费和职工基本医疗保险费的人员 (以下简称协缴人员)。

4．国家、省、市规定的其他人员。

（二）下列人员（统称灵活就业人员）可以个体劳动者身份参加职工医保：

1．本县户籍，劳动年龄内，未在用人单位就业，且按规定参加本县职工基本养老保险，尚未办理按月领取基本养老金手续的人员。

2．非本县户籍，劳动年龄内，与用人单位终止或解除劳动关系后，且按规定参加本县职工基本养老保险或职工医保累计缴费满10年的人员。

3．在本县领取失业保险金期间的失业人员。

灵活就业人员不能单独参加职工医保，须与职工基本养老保险同时缴纳。

（三）用人单位和个人应按照《杭州市基本医疗保障办法》及社会保险费征缴的有关规定，及时到社会保险经办机构（以下简称经办机构）办理参加职工医保的登记、变更、注销和基数申报等手续。

（四）职工医保费按以下规定缴纳：

1．用人单位以当月全部职工工资总额作为缴费基数（以下简称单位缴费基数），缴费比例为10% 。计算单位缴费基数时，职工当年月平均工资高于上年度全省在岗职工月平均工资（以下简称省平工资）300%以上部分，不计入单位缴费基数，低于60%的，按60%计入。

因工致残退出生产工作岗位，但未与用人单位终止或解除劳动关系的，应以其伤残津贴为缴费基数，按月缴纳至按月领取基本养老金。

国家机关、事业单位（含纳入事业编制管理）的编制外劳动合同制职工，由单位按个人缴费基数之和的10%缴纳职工医保费。

单位缴纳的职工医保费用于建立个人账户、统筹基金和重大疾病医疗补助资金。

2．在职职工按本人上年度月平均工资的2%缴纳职工医保费，由用人单位按月代扣代缴。职工本人上年度月平均工资高于上年度省平工资300%的，按300%核定缴费基数，低于60%的，按60%核定。职工个人缴纳的职工医保费用于建立个人账户。

国家机关、事业单位的在编职工，按上年度省平工资的2%缴纳职工医保费。

3．灵活就业人员以上年度省平工资为缴费基数（在上年度省平工资未公布之前，按上上年度省平工资为缴费基数。公布之后次月起，按上年度省平工资为缴费基数），缴费比例为5%。

其中，持有效期内《淳安县就业援助证》的人员，自到经办机构办理登记手续的当月起，以上年度省平工资的60%确定缴费基数；持有效期内民政、残联部门核发的《淳安县困难家庭救助证》（以下简称《救助证》）、《淳安县残疾人基本生活保障证》（以下简称《残保证》）、二级及以上《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）的人员，自到经办机构办理登记手续的当月起，其个人应缴纳的职工医保费免缴。

4．失业人员在领取失业保险金期间，以上年度省平工资为基数，按5%的比例缴纳职工医保费，其个人应缴纳的职工医保费由失业保险基金支付。

5．协缴人员在办理协缴手续时一次性缴纳职工医保费，具体标准按县政府有关规定执行。协缴人员再就业期间，按在职职工的标准缴纳职工医保费。

6．六级及以上残疾军人个人不缴费，应由单位缴纳的职工医保费免缴。

（五）建立重大疾病医疗补助资金。重大疾病医疗补助资金由三部分共同组成：一是按职工医保缴费基数0.2%的标准，从职工医保缴费中划转计入；二是参保人员按每人每月3元的标准缴纳；三是县政府按参保人员缴费基数总额的0.2%补贴。

（六）参保人员应缴纳的重大疾病医疗补助费按以下规定办理：

1．在职职工由用人单位按月代扣，并随职工医保费一并缴纳。

2．退休人员从其基本养老金中扣缴。

3．灵活就业人员在缴纳职工医保费时一并缴纳；其中在领取失业保险金期间，由失业保险基金支付。

4．协缴人员按月从其医保个人账户中扣缴。

5．六级及以上残疾军人免缴。

6．持有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员免缴。

（七）参保人员的个人账户由经办机构统一建立和管理。每年底，由经办机构对参保人员的个人账户进行年度结转。结转时，根据人员类别、缴费或划账基数及年龄等预设次年的个人账户当年资金。年度内新参保或跨年度续保人员，其个人账户当年资金在办理参（续）保手续的当月预设。个人账户当年实际计入资金从缴费当月起按月划入。个人账户当年结余部分，年度结转后转为历年资金。

1．在职职工个人账户当年资金由两部分组成：一部分为本人缴费基数的2%；另一部分根据不同年龄段，按本人上年度月平均工资的一定比例按月划入。具体划入比例为：35周岁（含）以下的0.4%；35周岁以上至45周岁（含）的0.7%；45周岁以上的1%。

2．灵活就业人员个人账户当年资金，以上年度省平工资为基数，根据不同年龄段的一定比例按月划入。具体划入比例为：35周岁（含）以下的0.9%；35周岁以上至45周岁（含）的1.0%；45周岁以上的1.1%。

3．退休人员的个人账户当年资金，以上年度省平工资为基数，根据不同年龄段的比例划入，其中本人上年度基本养老金高于上年度省平工资的，按本人上年度基本养老金的一定比例划入。具体划入比例为：70周岁（含）以下的4%，70周岁以上的5%。

4．协缴人员协缴期间的个人帐户资金，按其缴纳的职工医保费总额的50%，按月划入其个人账户。

5．参保人员因跨年龄段、人员类别变动、缴费或划账基数调整、异地转入、补退职工医保费等原因造成个人账户当年预设资金额度与实际计入资金额度不符的，其差额部分在下一年度的个人账户中调整，其中差额部分为正数的，划入历年账户，差额部分为负数的，划入当年账户。

（八）有下列情形之一的，停止划入个人账户资金：

1．未按规定缴纳或停止缴纳职工医保费的。

2．退休人员被停发基本养老金的。

3．社会保险行政部门规定的其他情形。

（九）个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门诊（含急诊，下同）医疗费。

（十）个人账户历年资金用于支付以下费用：

1．浙江省社会保险行政部门公布的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目范围内，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费。

2．浙江省社会保险行政部门公布的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目内，超过限定支付范围的医疗服务项目或药品费用。

3．普通挂号费、急诊挂号费、复制片费、洁齿费、计算机图文报告费、彩色打印照片费、彩色一次成像（波拉）照片费、煎药费。

4．健康体检费（限浙江省社会保险行政部门公布的基本医疗保险医疗服务项目内范围）。

5．除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用：狂犬病疫苗、23价肺炎球菌多糖疫苗、7价肺炎球菌结合疫苗、流感疫苗。

6．国家和省规定的其他项目。

（十一）个人账户资金在年度结转时，按当年12月31日执行的银行活期存款利率计息一次，产生的利息划入其个人账户的历年资金。个人账户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。

（十二）参保人员跨统筹区流动就业的，应按国家、省有关规定办理转移接续手续。

1．参保人员与用人单位终止或解除劳动关系后，在其他统筹区参保的，可按规定办理职工医保缴费年限和个人账户实际结余资金的转移；非本县户籍且未在其他统筹区参保的，可按规定办理个人账户清算。

2．参保人员在本县参保后，且符合转移规定的，可将原参保地的职工医保缴费年限和个人账户实际结余资金转移至本县。转入的个人账户已区分当年资金和历年资金的，分别划入新建立个人账户中的当年资金和历年资金；转入个人账户资金未区分当年资金和历年资金的，全部划入当年资金。

3．原参保地职工医保缴费年限可累计计算至办理转移手续的当月，但与本县职工医保实际缴费年限不重复计算。

4．按原参保地政策已支付的门诊、住院起付标准及医疗费不予累计计算。

5．已享受职工医保退休待遇的参保人员，医保关系不予转移。

（十三）参保人员因医保关系转出、出国（出境）定居注销户籍、死亡等原因，转移或清算个人账户的，须先结清相关医疗费用后，再按规定划转或发还个人账户实际结余资金。

个人账户结余资金未办理转移或清算手续的，再次参加本县职工医保后，可按规定继续使用。

（十四）参保人员死亡后，其个人账户实际结余资金，由其合法继承人或受遗赠人凭死亡证明（由医疗机构或民政、公安、司法等部门出具）、继承人或受遗赠人本人身份证、继承人与死亡人员的关系证明或遗赠公证书，至经办机构办理继承手续。

（十五）用人单位或参保人员应在符合参保条件的3个月内办理参保缴费手续，并连续缴费至按月领取基本养老金。按规定参保的人员，其医保待遇自缴纳职工医保费的次月起享受。

灵活就业人员首次参加本县职工医保的，自办理参保手续并连续缴费满6个月后，方可享受职工医保待遇。

持有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员，办理登记手续后可享受医保待遇。

（十六）按规定延期缴纳职工医保费的参保人员，在缴费期间享受职工医保在职人员待遇。

参加职工医保的退休人员，职工基本养老保险待遇暂停发放的，职工医保待遇应同时暂停；职工基本养老保险待遇恢复后，其职工医保待遇同时恢复。待遇暂停期间发生的医疗费，不列入医保开支范围。

（十七）符合参保条件的人员，未在规定时间内办理参保缴费手续或连续中断缴费3个月的，视为中断参保。在中断后办理参保手续并连续缴费满6个月（以下简称等待期）后，方可享受医保待遇。参保人员当月未缴费的，次月不享受职工医保待遇。

出国（出境）期间未缴纳医保费的，不视作中断参保。

（十八）用人单位未按规定缴纳职工医保费导致参保人员中断参保的，由用人单位按规定补缴；用人单位足额补缴所欠的职工医保费的次月起，恢复其单位职工的医保待遇。参保人员在中断期间发生的医疗费，除应由个人承担的部分外，其余医疗费由用人单位承担。

因参保人员个人原因中断参保的，可按规定补缴中断期间职工医保费。在中断期间和等待期内发生的医疗费，不列入医保开支范围。

（十九）参保人员在办理补缴时，按应保未保期间的不同身份补缴医保费，具体按以下规定确定：

 1．以单位职工身份补缴的，当年补缴时段的缴费基数按本人当前缴费基数确定，缴费比例为当前单位缴纳该职工的医保费比例；以前年度的缴费基数按办理补缴时上年度省平工资的100%确定，缴费比例为当前单位缴纳该职工的医保费比例。

2．以灵活就业人员身份补缴的，缴费基数按办理补缴时上年度省平工资的100%确定，缴费比例为5%。

3．补缴起始时间不得早于此类人员按规定纳入职工医保的起始时间。

4．参保人员补缴职工医保费的同时，应一并补缴重大疾病医疗补助费。

5．经办机构应按规定补划补缴期间的个人账户资金。

（二十）参保人员退休时，应按规定办理职工医保缴费年限审定的相关手续。其中，缴费年限满20年及以上的，自办理缴费年限审定手续的次月起享受退休人员医保待遇；缴费年限不足20年的，由参保人员一次性补缴满20年，并从办理补缴手续后的次月起享受退休人员医保待遇。未在3个月内办理补缴手续的，视作中断参保；中断后办理补缴手续的6个月后，方可享受医保待遇。

职工医保缴费年限包括职工医保实际缴费年限、经社会保险行政部门认定的视同缴费年限、2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄。以上年限不重复计算。

（二十一）职工医保一次性补缴的费率按办理补缴手续时灵活就业人员的缴费标准确定，补缴基数为上年度省平工资。其中补缴时持有效期内《救助证》、《残保证》、二级及以上《残疾证》的人员，按60%的标准补缴。一次性补缴的医保费用不予划入医疗保险个人账户。

在办理补缴手续时，应同时补缴重大疾病医疗补助费。其中补缴时持有效期内《救助证》、《残保证》、二级及以上《残疾证》的人员，其个人应补缴的重大疾病医疗补助费免缴。

（二十二）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定结算：

1．统筹基金支付设立最高限额。最高限额（以出院日期为准累计计算）为24万元。

2．承担一次住院起付标准，具体为：三级及相应医疗机构（以下简称三级医疗机构）800元，二级及以下和相应医疗机构（以下简称二级医疗机构）600元。

3．起付标准以上最高限额以下部分医疗费，统筹基金承担的比例为： 

住院起付标准以上至4 万元（含），在三级医疗机构发生的，退休前 85% ，退休后 87% ；在二级医疗机构发生的，退休前 86% ，退休后 88%。

4万元以上至最高限额，在三级医疗机构发生的，退休前 86% ，退休后 88% ；在二级医疗机构发生的，退休前 88% ，退休后 90%。

（二十三）统筹基金最高限额以上部分医疗费，由重大疾病医疗补助资金和个人共同承担。其中重大疾病医疗补助资金承担的比例为：三级医疗机构 85% ；二级医疗机构 88%。

（二十四）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定结算：

1．统筹基金支付设立最高限额。最高限额具体标准为：退休前8000元，退休后10000元。

2．先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担一个门诊起付标准。具体为：退休前800元（含），退休后500元（含）。

参保人员退休当年的门诊起付标准按医保退休待遇审核前后的实际月份分别换算确定。当年度个人实际支付的门诊起付标准已超过应支付部分的，超过部分按75%的比例划入其个人账户的历年资金。

3．参保人员发生的门诊诊查费在规定的支付限额内，均按照不超过10元/人次的标准纳入报销范围，超过标准部分自理。

4．门诊起付标准以上至最高限额区间的医疗费，统筹基金承担的比例为：退休前70%，退休后75%。最高限额以上部分医疗费由个人承担。

二、城乡居民基本医疗保险

（二十五）下列人员可以参加城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）：

1．本县户籍，未参加本县或异地基本医疗保险的城乡居民。

2．非本县户籍，在本县中小学校就读，且其父母一方已参加本县职工医保的中小学生，以及在本县居住、其父母一方已参加统筹地职工医保并累计缴费满3年的学龄前儿童（以下统称少年儿童）。

（二十六）参保人员应持下列有效证件办理参（续）保手续。

1．首次办理参保手续的人员，应提供本人身份证、户口簿的原件和复印件。

2．办理续保手续的人员，应提供本人中华人民共和国社会保障卡（以下简称社保卡或市民卡）或身份证、《杭州市基本医疗保险证历本》（以下简称《证历本》）。

3．符合免缴条件的人员，在办理参（续）保手续时，还应按规定提供相关免缴证件或证明（含原件和复印件）。

4．非本县户籍，符合本县参保条件的少年儿童，需提供学生证或学校的学籍证明。本县各学校应配合做好宣传发动工作，并为有需要的学生开具学籍证明。

（二十七）符合参保条件的人员应在每年12月31日前办理下一年度的参（续）保手续，逾期视为中断参保。各乡镇经办机构在每年年底前，将个人缴纳的下一年度参保费和乡镇财政补助资金缴入社会保障资金财政专户。同时，还应将各类参保筹资报表及参保人员信息上报到经办机构。

对于在当年缴费截止日后新出生或户口新迁入本县的人员，应在出生或迁入后3个月内，凭户口本原件和复印件到户籍所在村（社区）、乡镇办理参保手续，户口新迁入本县的人员自缴纳城乡居民医保费的次月起，享受该结算年度剩余月份的城乡居民医保待遇；新生儿在出生之日起3个月内办理参保手续的，自出生之日起享受城乡居民医保待遇。

（二十八）未在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，视为中断参保。中断参保后，经本人申请，可补办当年度参（续）保缴费手续，并在缴费满6个月后方可享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。

（二十九）城乡居民医保费由参保人员按年度缴纳，政府适当补贴，用于建立城乡居民医保统筹基金。城乡居民医保费同一结算年度内缴费标准不变，具体按以下标准筹资：

1．2014年城乡居民基本医疗保险人均筹资标准800元，其中个人缴费100元。

2．2015年个人缴费标准为每人每年200元。

3．各级财政按实际参保人数给予补助。自2015年起，持有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员、农村五保户、“三无”人员、重点优抚对象、低收入农户户主等群体，其个人应缴纳的城乡居民医保费由政府全额补贴；60周岁以上老年居民、本县户籍18周岁以下及18周岁以上仍在本县学校就读的学生等群体，其个人应缴纳的城乡居民医保费由政府给予100元的优惠补贴政策。

（三十）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理：

1．统筹基金支付设立最高限额。最高限额（以出院日期为准累计计算）为10万元。

2．承担一次住院起付标准，具体为：三级及相应医疗机构（以下简称三级医疗机构）800元，二级及以下和相应医疗机构（以下简称二级医疗机构）600元。

3．起付标准以上至最高限额以下部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担。其中在县内乡镇医疗机构发生的，基金承担比例为75%；在二级医疗机构发生的，基金承担比例为70%；在三级医疗机构发生的，基金承担比例为60%。

（三十一）在一个自然结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下标准报销：

1．统筹基金支付设立最高限额。最高限额为7000元。