苍政办〔2008〕164号

　　苍南县人民政府办公室关于印发

　　苍南县城乡居民合作医疗保险制度实施方案的通知

　　各乡镇人民政府，县政府直属各单位：

　　《苍南县城乡居民合作医疗保险制度实施方案》已经县政府领导同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

　　二ＯＯ八年八月三日

　　苍南县城乡居民合作医疗保险制度实施方案

　　为建立多层次的社会医疗保障体系，实现人人享有基本 医疗保障的目标，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》等文件精神及有关要求，结合我县实际，特制订本实施方案。

　　　  一、指导思想

　　以“三个代表”重要思想为指导，以全面建设小康社会、提前基本实现现代化为目标、坚持统筹城乡经济社会发展的方针，建立政府推动、城乡居民互助、社会参与的工作机制，积极引导城乡居民参加以大病统筹为主要形式的城乡居民合作医疗保险管理制度，提高城乡居民的医疗保障水平，促进城乡经济社会协调发展。

　　二、基本原则

　　城乡居民合作医疗保险管理制度是由政府组织、县为单位的统一筹资、统一管理、集中核算为主要形式的大病统筹合作医疗保险制度，建立城乡居民合作医疗保险制度遵循以下原则：

　　（一）低位起步，全面覆盖。城乡居民合作医疗保险制度要与我县经济社会发展水平和城乡居民的医疗保健需求相适应，重点减轻城乡居民患大病的经济负担。

　　（二）政府推动，多方筹资。城乡居民以户为单位自愿参加（城镇居民可以个人为单位参加），遵守有关规章制度，按时足额缴纳参保资金；乡镇、村（居）集体要给予资金扶持；县财政按有关规定安排专项补助资金；吸纳社会资金。

　　（三）县级统筹，保障适度。城乡居民合作医疗保险以县为单位统一统筹，统一管理，以收定支，收支平衡。随着经济社会的发展和城乡居民收入的增加，逐步提高筹资标准，提高保障水平和社会化程度。

　　三、发展目标

　　建立以县为单位的城乡居民合作医疗保险制度，形成以大病统筹为主，其他医疗保障形式为辅，多形式、多层次的医疗保障体系，逐步提高筹资水平，扩大受益面，提高报销比例，实现城乡居民医疗保障全覆盖。

　　四、资金筹集

　　实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。今后随着经济发展、城乡居民收入增加和医疗需求增长，逐步提高个人筹资额度和保障水平。

　　各乡镇所有的低保对象和五保户必须全部参加城乡居民合作医疗保险，农村五保户、无违法生育的农村独女户及二女户（只包括女儿本人及其父母）、在乡复员军人、城乡残疾居民（限智力、精神、肢体且等级为一、二级）的基金个人缴纳部分由县政府解决，低保对象的基金个人缴纳部分由县、乡（镇）二级政府各解决50%（实行“代理报帐”的乡镇低保对象参保资金全部由县财政承担）。有条件的乡镇、村集体经济组织应安排一定额度的资金扶持当地的农村大病统筹合作医疗保险，集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助农村大病统筹医疗。

　　城乡居民自愿参加合作医疗保险，抵御疾病风险而履行的缴费义务，不能视为增加农民负担。在积极引导、自愿参加、稳步实施的基础上，各乡镇可以探索依法建立规范、稳定的城乡居民合作医疗保险筹资机制。

　　五、资金管理与补偿标准

　　城乡居民合作医疗保险重点解决参保住院医疗费用和兼顾特殊门诊和普通门诊的医疗费用的补偿，采取县级统筹、县乡共管、县乡二级核算、核算中心兑付的管理模式。

　　城乡居民合作医疗保险经费的补偿核销坚持以收定支、量入为出，收支平衡的原则，真正把群众受益放在首位。在补偿机制上，以大病统筹为主，实行共同承担原则。

　　住院医疗费用补偿核销零点起报，上有封顶线，每人每年累计补偿核销的费用实行最高限额，采用“当年累计、分段计算、累加支付”的方法。

　　对参加城乡居民合作医疗保险的参保人，由县合医办会同乡镇组织两年一次规范的免费体检，并建立个人健康档案。

　　基金只得用于参保人大病住院医药费用和特殊病种门诊医药费用的补偿核销以及普通门诊统筹基金的支出，可从基金总额中提取风险基金，风险基金的规模应保持在年度基金总额的10%，风险基金达到规定的规模后不再继续提取，其它任何开支均不得从基金中列支（基金不足支付时由县财政补足）。

　　根据合作医疗保险基金的收支情况，必要时可对核销方案做适当调整，报县政府同意后实行。

　　六、组织与管理

　　成立以县长为主任，县委分管副书记、县政府分管副县长为副主任，由县委组织部、宣传部，县府办、监察、卫生、劳动和社会保障、财政、教育、农业、计生、民政、审计、扶贫等部门及灵溪、龙港政府负责人和有关村（居）民组成的县城乡居民合作医疗保险管理委员会，负责有关组织、领导、协调、调度、管理和监督考核奖惩等工作。委员会下设办公室作为经办机构（简称合医办），挂靠在县卫生局，负责具体业务工作，人员编制由县编办核定，经办机构的人员和工作经费列入县财政预算，不得从合作医疗保险基金中提取。

　　各乡镇成立由乡镇党委书记、乡镇长、分管领导、医疗机构负责人、有关部门负责人、村（居）干部代表、参保人代表共同组成的乡镇工作领导小组，负责合作医疗保险资金筹集登记、资金使用情况公示、城乡居民合作医疗保险证发放、宣传引导、初审受理和核销等工作。各乡镇要设立合医办，配备工作人员，定期初审受理本乡镇参保人员核销有关事宜，最大限度地方便参保人，使其不出乡镇就可及时拿到补偿金。

　　县城乡居民合作医疗保险管理委员会要结合我县实际，制订和完善实施细则和报销办法，明确城乡居民合作医疗保险的补偿核销范围、程序及监督管理等具体操作细则；制订合作医疗保险的财务管理、报销审批、监督审计等制度，规范我县合作医疗保险组织的管理行为。

　　县城乡居民合作医疗保险管理办公室要加强制度建设，实行事务公开，提供方便、快捷、优质的服务。要建立基金专用账户，专户储存，专款专用，不得挤占挪用，确保基金的安全和完整。建立健全相应的规章制度，建立健全合作医疗保险信息管理系统，按照规定及时审核支付合作医疗保险医疗费用。要定期向管理委员会汇报基金运行情况，采用有效形式，定期向社会公布合作医疗保险基金的具体收支、管理情况。

　　加强对合作医疗保险基金的监管，县城乡居民合作医疗保险管理委员会要接受县人大、政协的监督。审计部门要定期对基金收支和管理情况依法进行审计。

　　七、职责分工

　　各乡镇政府为合作医疗保险筹资工作的直接责任单位。乡镇政府筹资工作中，要讲究工作方法，加强宣传，使广大城乡居民充分认识到参加合作医疗保险制度的重要意义，动员他们积极主动参加，确保完成既定的参保任务。

　　各乡镇的扶贫挂钩单位要安排人员深入联系乡镇村居，协助乡镇政府做好宣传引导和资金筹集工作。

　　县卫生局要协助县合作医疗保险管理委员会制定实施细则、有关合作医疗保险报销基本药物目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等配套文件，同时要加强对各定点医疗单位的医疗检查和用药行为，减轻合作医疗保险基金支付压力。

　　县劳动和社会保障局要根据县卫生局提供的城镇居民参保人数，及时向上级报批补助资金，并与县卫生局做好信息交流等工作。

　　县财政局要及时拨付补助资金，并切实加强对资金使用的监督。

　　宣传部门要认真做好合作医疗保险的宣传工作，指导有关单位积极宣传城乡居民合作医疗保险制度的重要意义、具体做法和典型经验，引导参保人员不断增强自我保健的互助共济意识，转变健康观念，在全县范围内营造一个人人知晓、积极参与的良好氛围；同时利用新闻媒体对城乡居民合作医疗保险基金的具体收支和使用情况进行公示，保证参保人员参与、知情和监督的权利。

　　县民政局、人口和计生局、农业局、扶贫办、残联等单位要做好我县的五保户、低保对象、农村独(二)女户和在乡复员军人、残疾人（限智力、精神、肢体且等级为一、二级）等困难群体的筛查、确认工作，确保他们无偿享受合作医疗保险待遇。

　　县审计局要对县合医办的合作医疗保险基金收支和管理情况依法进行审计。

　　县教育局要协同做好学校、幼儿园学生、儿童参保有关工作。

　　县华侨联合会等社会团体要积极发动我县侨民和社会力量捐赠资金支持我县的大病统筹合作医疗保险，拓宽筹资渠道。

　　八、医疗服务管理

　　要引入竞争机制，方便参保人员就医；由县城乡居民合作医疗保险管理委员会选择合作医疗定点医疗机构，县合医办要加强对定点医疗机构服务质量和医疗费用的监管力度，实行动态管理，创造条件逐步增加定点医疗机构。建立和完善逐级转诊制度充分发挥农村社区卫生服务的功能和作用。

　　积极推进农村卫生改革，加强农村卫生服务网络建设，不断提高卫生能力、服务水平和工作效率。要加强对医务人员的职业道德教育和职业纪律教育，端正医疗行风，切实改进服务态度，提高医疗服务水平。

　　建立城乡居民合作医疗保险制度，对于保证城乡居民获得基本医疗服务，防止参保人员因病致贫、因病返贫，促进农村经济发展和社会进步具有重要意义。各乡镇和有关部门要各司其职，密切配合，积极稳妥地推进我县城乡居民合作医疗保险工作。

　　主题词：劳动保障  医疗  保险  通知

　　抄送：县委、县人大常委会、县政协办公室。

　　苍南县人民政府办公室            2008年8月13日印发