玉环县人民政府办公室

关于印发玉环县新型农村合作医疗制度

试点工作实施办法的通知

各镇、乡人民政府，县政府直属各单位：

　　《玉环县新型农村合作医疗制度试点工作实施办法》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻实施。

                                                                         二○○四年二月三日

玉环县新型农村合作医疗制度试点工作

实 施 办 法

第一章  总  则

　　第一条  为了推进我县新型农村合作医疗试点工作的深入实施，根据县人民政府《关于建立新型农村合作医疗制度的试点意见》（玉政发〔2003〕120号）精神，制定本实施办法。

　　第二条  新型农村合作医疗制度取得试点经验后，逐步在全县推开。

　　第三条  新型农村合作医疗制度试点工作由征缴管理、业务管理和监督管理三部分组成，实行政府组织、统一筹资、征管分离、定额给付、专款专用、收支平衡的原则。

第二章  组织机构

　　第四条  县农村医疗保险工作领导小组统一组织领导新型农村合作医疗制度试点工作，主要职责是：

　　（一）制定新型农村合作医疗制度试点工作管理办法；

　　（二）负责全县新型农村合作医疗制度试点工作的组织实施和监督检查；

　　（三）确定年度收费标准、补偿标准、收费办法及有关重大事项。

　　第五条  县农村医疗保险工作领导小组下设县农村医疗保险办公室（以下简称县医保办），作为新型农村合作医疗制度试点工作的具体经办机构，其主要职责是：

　　（一）贯彻执行县农村医疗保险工作领导小组的决定；

　　（二）行使新型农村合作医疗制度试点工作的日常指导与监督管理职责；

　　（三）负责新型农村合作医疗保险基金的征缴与管理；

　　（四）积极开展调查研究，定期向县农村医疗保险工作领导小组汇报情况。

　　第六条  试点镇乡成立相应的领导小组，其工作职责是：

　　（一）做好辖区内新型农村合作医疗制度试点工作的宣传发动、落实等具体工作；

　　（二）负责辖区内新型农村合作医疗保险基金的收缴；

　　（三）做好辖区内新型农村合作医疗制度试点工作的业务监督、管理工作。

　　第七条  县农村医疗保险工作领导小组委托中国人寿保险股份有限公司台州市玉环县支公司（以下简称为县人寿保险公司）行使业务管理职责，由县人寿保险公司负责设立县新型农村合作医疗保险业务管理中心（以下简称业管中心），对新型农村合作医疗保险基金进行专业化管理与运作。业管中心的主要职责是：

　　（一）做好新型农村合作医疗保险基金的日常管理和补偿服务等工作；

　　（二）定期进行业务、财务统计分析，并及时向县农村医疗保险工作领导小组和县医保办汇报；

　　（三）负责医保专管员的培训及日常管理工作。

　　第八条  实行定点医院诊疗制度，由县医保办和业管中心共同选择有条件的医院作为定点医疗服务机构，并加强监管，实行动态管理，形成竞争机制。

　　第九条  建立医保专管员（即医保驻医院代表）制度，以方便群众就医和补偿。原则上每个定点医疗机构设1名医保专管员，医保专管员由业管中心聘用，报酬由业管中心支付。其主要职责是：

　　（一）管理参保人的参保、补偿等有关资料；

　　（二）核实病人的参保情况，确认病人的补偿申请资格；

　　（三）向参保人如实告知有关参保政策和补偿规定；

　　（四）对参保人的转院进行登记和管理；

　　（五）对参保人的有关补偿申请材料进行初审和录入；

　　（六）按照业管中心的要求进行补偿支付；

　　（七）业管中心交办的其他工作。

　　第十条  建立由县卫生、财政、审计、监察、人劳社保等相关部门和镇乡1至2名参保人代表组成的县新型农村合作医疗制度试点工作监督委员会，其主要职责：

　　（一）负责检查、监督全县新型农村合作医疗保险基金的运作情况；

　　（二）征集参保人提出的新型农村合作医疗试点工作的意见和建议，定期向县农村医疗保险工作领导小组和业管中心通报；

　　（三）协助处理、协调医保补偿纠纷等事件。

第三章  参保对象及参保管理

　　第十一条  新型农村合作医疗制度试点工作参保对象为户籍在本县，出生90天后的农村居民及非基本医疗保险范围的城镇居民。

　　第十二条  试点镇乡及村居、社区等单位负责宣传发动、征缴、协助县医保办发放医疗保险卡等工作。试点镇乡的征缴比例以村居、社区为单位，各村居、社区原则上不得低于应参保总人数的80%。

　　第十三条  试点镇乡及村居、社区等单位应按照第十一条要求确定参保人数，填制参保人员清单。

　　第十四条  业管中心要依照参保条件严格审核参保人员，准确统计参保户数、人数。

　　第十五条  试点镇乡及村居、社区等单位根据征缴计划，按户统一征缴基金，并在规定时间内向县医保办划缴基金，同时提供参保人员清单。

第四章   保险基金筹集标准及征收

　　第十六条  按照多方筹资的原则，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。本保险以年度为单位进行征收和补偿，保险基金按年计收、按户参保的原则一次缴清，中途不得退款，具体标准为每人每年60元，其中县财政按实际参保人数给予每人每年20元的补助，试点镇乡按实际参保人数给予每人每年10元的补助，参保人个人缴费为每人每年30元。

　　第十七条  新型农村合作医疗保险基金的征收工作坚持一级对一级负责的原则，县政府对试点镇乡、试点镇乡对各村居、社区分别下达征收任务。

　　第十八条  征收保险基金以镇乡为单位，试点镇乡按户如实填写参保人员登记表。征收保险基金时，试点镇乡向各参保户出具财政专用票据，县医保办向参保户出具新型农村合作医疗保险卡，实行一户一卡。

　　第十九条  实行保险基金收取期限制度，最后收取期限为2003年12月26日。参保人的保险基金由试点镇乡在2003年12月26日前统一交镇乡财政所，镇乡财政所在2003年12月27日前统一交县医保办，县医保办在2003年12月28日前统一将本县应缴的保险基金交业管中心。参保人的保险期为2003年12月28日0时至2004年12月27日24时，凡不在规定的收取期限内缴纳保险基金的参保人，不能在保险期内享受保险待遇。

　　第二十条  本保险实行整户连续参保制度。凡整户连续参保的人员，业管中心按本办法第二十四条标准进行住院补偿。未实行连续整户参保的人员（已参保学生险的学生除外），在住院结报补偿时，必须以户为单位，将其家庭所有应参保成员历年的保险基金补全后方可申请结报补偿，补缴标准按每人每年60元执行。补全保险基金后，当年度业管中心对原已参保的家庭成员按本办法第二十四条补偿标准规定的90%进行补偿；对原未参保的家庭成员在当年度不得享受农村医疗补偿待遇。次年度，继续坚持整户参保的，可享受正常补偿待遇。对已参加平安保险的学生视同参保新型农村合作医疗保险制度，计入各试点镇乡的参保率。

第五章  基金管理