朗读
玉环县人事劳动社会保障局
关于开展城镇职工基本医疗保险定点
医疗机构医保基金检查的通知
各定点医疗机构：
为加强城镇职工基本医疗保险基金管理，规范资金使用，促进医疗保险制度稳健运行，维护参保人员的合法权益，根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于印发浙江省城镇职工基本医疗保险基金检查方案的通知》(浙人社发〔2010〕183号) 和《台州市劳动和社会保障局关于印发台州市城镇职工基本医疗保险基金检查方案的通知》（台劳社监〔2010〕46号）文件要求，决定对全县定点医疗机构开展医疗保险基金专项检查（以下简称专项检查）。现将有关事项通知如下：
一、检查目的
通过检查，查找基金使用中存在的风险，查处违法违规行为，提升监督水平，促进医保定点医疗机构规范管理，逐步形成自我约束的机制，更好地维护基金安全。
二、检查依据
（一）《浙江省人力资源和社会保障厅关于印发浙江省城镇职工基本医疗保险基金检查方案的通知》(浙人社发〔2010〕183号)、《台州市劳动和社会保障局关于印发台州市城镇职工基本医疗保险基金检查方案的通知》（台劳社监〔2010〕46号）。
（二）医疗保险相关文件。
（三）社保中心与定点医疗机构签订的《定点服务协议》。
三、对象范围
与社保中心签订《定点服务协议》的医疗机构。
四、检查内容
2009年以来定点医疗机构医保基金的使用情况。主要包括：定点医疗机构医疗服务协议履行情况；医保基金使用的合法性、合规性，是否存在欺诈、骗取医保基金等违法违规行为。必要时，可延伸到以前年度和享受医保待遇的参保人员。
五、方法步骤
本次检查采取定点医疗机构自查和县级检查及省、台州市两级督查的方式。检查工作由县专项检查领导小组负责组织实施。
（一）开展自查
各定点医疗机构根据要求制定自查工作方案，在8月初有计划、有重点地开展自查。
（二）总结报告
各定点医疗机构在8月10日前将自查总结报县社保中心稽核科。
（三）组织检查
县专项检查领导小组对部分定点医疗机构开展专项检查情况进行实地检查，时间为8月中旬。省、市两级基金监督机构在9月份对部分地区进行实地督查。
六、工作要求
（一）加强组织领导
开展医疗保险基金专项检查，是管好用好基金、维护参保人员切身利益的重要措施。各定点医疗机构要高度重视，切实加强组织领导，认真组织实施。
（二）严肃基金纪律
对自查中发现的问题，各定点医疗机构要及时整改纠正。对自查中发现的问题及时整改纠正的，将免于处理或从轻处罚。对在检查、督查中发现的问题，要依据有关政策规定和服务协议作出处理，并及时追回基金。对套取、骗取医疗保险基金的行为，要依法作出处罚。
（三）建立长效机制
通过检查，各定点医疗机构要完善医保管理制度，加强门诊、住院就医管理，认真履行医疗服务协议，保证医保基金的安全，维护广大参保人的合法权益，促进社会和谐稳定。
附件：1.玉环县医疗保险基金专项检查领导小组及办公室成员名单
2.医疗保险定点医疗机构检查项目
二○一○年七月三十日
主题词：医疗保险 基金 检查 通知
附件1：
玉环县医疗保险基金专项检查领导小组及
办公室成员名单
领导小组组长：陈奕康（县人劳社保局）
领导小组成员：叶 斌（县人劳社保局）
陈丽燕（县社保中心）
张文平（县社保中心）
钟华峰（县纪委）
吴敏华（县财政局）
何陈艳（县卫生局）
办公室主任：张文平（兼）
办公室成员：徐海英（县社保中心）
张崇伟（县社保中心）
陈 敏（县社保中心）
苏光华（县社保中心）
附件2：
医疗保险定点医疗机构检查项目
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序号 |
检查项目 |
具 体 内 容 |
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一 |
医保管理制度建立情况 |
1.是否建立医保部门工作职责、病例审核、特殊病管理、处方管理、奖惩等制度 |
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二 |
门、急诊就医管理情况 |
2.开具的处方是否符合《处方管理办法》要求，是否存在重复处方、无诊断处方、分解处方等违规情况 |
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3.用药有无明显超量、超限级（制）等违规情况 | ||
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4.急症留观病人管理是否符合医政要求 | ||
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三 |
住院就医 管理情况 |
5.住院期间检查、治疗、用药是否符合规定 |
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6.是否存在挂床、分解住院、冒名就医等违规问题 | ||
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7.住院费用结算是否符合相关规定 | ||
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8.是否签署知情同意书 | ||
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四 |
收费情况 |
9.收费是否符合规定，是否存在多收、乱收、挂靠收费等违规情况 |
