玉环市人民医院、玉环市中医院、玉环市第二人民医院：

　　现将《玉环市公立医院常见病按病种付费工作实施方案（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

玉环市人力资源和社会保障局 　 玉环市发展和改革局

玉  环  市  财  政  局 　 玉环市卫生和计划生育局

                                 2017年9月14日

玉环市公立医院常见病按病种付费工作实施方案

（试行）

为深入贯彻落实党中央、国务院和省、市党委、政府有关深化医药卫生体制改革精神，根据《省卫生计生委、省发改委、省财政厅等五部门关于推进全省综合医改先行先试地区重点改革任务的意见》（浙卫发〔2016〕59号）及《玉环县深化医药卫生体制综合改革先行先试工作方案》（玉政发〔2017〕3号）文件要求，结合我市实际，决定在我市实施住院患者按病种付费工作，特制定本方案。

一、按病种付费病种及实施单位

（一）病种。首批遴选阑尾炎、甲状腺肿、胆囊结石等51个病种（具体见附件2）。

（二）实施单位。市人民医院、市中医院、市第二人民医院。

二、指导原则

（一）统一定价原则。住院费用实行总额包干，病种收费标准见附表，所列病种收费标准为最高指导价格，不得突破。不同等级医院实行不同报销比例，按病种付费定额标准随价格指数变动逐年调整。对实行按病种付费的患者治愈出院时，要按照公布的单病种收费标准予以结算。住院费用未超过病种收费标准的，则按该病种收费标准结算，超过病种收费标准的费用，由定点医疗机构自行负担。

（二）变异控制原则。凡第一诊断符合按病种付费病种者一律纳入按病种付费管理，不纳入或中途退出者均计为变异病例。各医院要严格控制变异率，所确定病种的变异率不得超过15%，即凡是市级定点医疗机构按病种付费范围内病例数实行按病种付费的比例必须达到85%。

（三）统一监管原则。由市发改局、财政局、人社局、卫计局负责监管市级医院实施情况，包括医院是否严格执行临床路径、变异率是否超出规定范围等，并对全市按病种付费工作进行督导、检查和评估，确保医疗机构和医务人员按照“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的要求诊治病人。

（四）绩效考核原则。将按病种付费实施情况将纳入市级公立医院综合改革年度目标考核体系，各医院要制定内部管控和激励约束机制，调整内部分配制度，调动相应科室、医护人员实行按病种付费的积极性。

三、保障措施

（一）建立领导机制。为保证按病种付费工作的顺利实施，各医院要成立按病种付费工作领导小组，下设综合协调组、临床路径组、价格测算组、费用监管组、专家指导组。工作领导小组成员及相关科室主要负责人分别联系有关科室，加强指导。

（二）建立价格监控机制。市发改局、财政局、人社局、卫计局要将各医院是否按照核定价格收费作为监管的重点。每个病种的费用，包括患者从入院到出院整个住院过程中发生的各类诊治费用，含检查费、检验费、材料费、病理费、护理费、手术费、麻醉费、药品费、普通病床位费、诊疗费等,不得再向患者收取其他任何费用（不含明确规定的定额范围除外费用）。严禁医院将定额范围内费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费费用。

以下费用不列入定额范围：参保人员发生的救护车使用费、空调费、陪住床位费、伙食费、一次性自控疼痛注射装置（镇痛泵）等；超出医疗保险基金支付标准的床位费；患者自行要求进行与本次住院疾病无关的检查、治疗时发生的医疗费用；本文件明确规定由患者自理的费用。

各医院应严格执行价格公示制度，将病种收费标准等相关内容在医院醒目位置进行公示，接受患者和社会监督。做好对外宣传和答疑解惑工作，为按病种收费方式改革创造良好环境。

（三）坚持患者知情同意。第一诊断符合按病种付费病种的住院患者均应纳入按病种付费管理，但事先应征求患者意见。在患者同意的前提下，签署知情同意书（详见附件1），纳入按病种付费管理。医院不得以年龄、健康状况等为由对符合条件的患者拒于按病种付费管理之外。若患者在治疗过程中出现并发症等情况，医院应及时告知患者并退出按病种付费管理程序。

（四）建立数据监测与通报制度。建立按病种付费监督评价机制和指标体系，分析费用变化、服务效率、服务质量等情况。市卫计局要及时汇总各医院工作开展情况，定期通报。

（五）改革医院内部财务管理。凡执行按病种付费的病种，各医院不再向患者出具“一日费用清单”。因合并症等原因退出按病种付费管理时，重新纳入按项目付费管理并提供治疗全程的“一日费用清单”及其他医疗费用凭据。各医院执行按病种收费的收支核算，应根据病种相应费用项目及其成本构成比例，按现行医院会计制度和财务制度的规定，分别计入相应收支核算分类科目，便于医院内部核算。

（六）确保医疗质量。市卫计局负责组织各医院开展确定病种的临床路径。各医院应严格执行国家有关医疗技术规范，确保医疗服务质量。各医院对接诊患者实行首诊负责制，不得简化诊疗过程或分解住院次数，当次住院的实际医疗费用不得低于该病种规定总额的80%。遇以下情况，不执行按病种付费结算：

1.主要疾病诊断、治疗方法等不符合本方案规定的按病种付费范围的；

2.主要费用已由其他项目予以减免的；

3.在一个参保年度内，常见病患者同疾病诊断、同治疗方法，已享受一次本方案规定的按病种付费政策再次住院的；

4.患者因自动出院、转院、死亡等各种原因，凡当次住院医药费用未达到定额标准的50%的；

5.患者当次住院医药费用超过定额标准2倍以上（定额标准×2）的；

6.患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上按病种付费病种诊疗的。

（七）完善费用报销与付费管理

1.按病种付费医疗费用按规定由定点医疗机构记账，再由定点医疗机构向市社会保险事业管理中心定期申报结算。除生育类病种外每笔医疗费用在扣除医保起付金额后，根据患者参保的险种按相应比例报销。生育类费用按顺产≤2500元，剖宫产≤4800元给予报销结算。患者需交纳自理费用、政策规定的自负医疗费用、明确规定的定额范围以外费用和定额外患者自行要求增加的医疗服务费用。

2.参保人员患单病种住院计入个人年度住院次数，城乡医保参保者其住院医疗费用列入年度个人最高支付限额范围。

3.定点医疗机构每月结算时，应将普通病种结算的费用和按病种结算费用分别统计；上传结算数据时，应将按病种治疗的总价格及明细项目均上传。按病种结算费用超支不补，结余归定点医疗机构。

四、工作要求

实行按病种付费是深化公立医院改革、促进医疗机构健康发展的重要内容，是缓解群众看病就医负担的有效举措，对进一步规范医疗行为，控制医药费用的不合理增长，提高参保人员的医疗保障水平具有重大意义。市发改局、财政局、人社局、卫计局要根据本方案的工作要求和任务分工，加强协调，密切合作，加强对按病种付费工作的领导与指导，强化对按病种付费工作的日常监管与督导，推动按病种付费工作扎实开展。

五、本《实施方案》自2017年10月25日起执行。

附件1

玉环市按病种付费治疗知情同意书（式样）

尊敬的          患者：

您好！为了更好地解决看病就医负担问题，切实降低就医费用，自2017年10月18日起，我市确定51个病种实行按病种付费结算。根据《玉环市公立医院常见病按病种付费工作实施方案（试行）》（玉人社发﹝2017﹞76号）文件精神，现就有关事宜说明如下：

    您患有           病种，属于按病种付费范围。付费标准为     元。

    病种付费范围包括：检查费、检验费、材料费、病理费、护理费、手术费、麻醉费、药品费、普通病床位费、诊疗费（除明确规定的“除外内容”外）等。费用超过部分由医院负担，医院不再提供“一日清单”。病种价格中，如有使用血液、血液制品以及超过社保报销限额的耗材用费，个人应自费。治疗过程中出现病情变化的，经过审批后可退出病种付费结算。如果您已经理解并决定选择按病种付费治疗，请您签字以示同意。

病人（委托人）签字：                           年     月     日

主管医师签字：                                   年     月    日