《玉环市基本医疗保险门诊费用实行按人头与家庭医生签约服务相结合定额结算办法（试行）》（征求意见稿）公开征求意见

现将《玉环市基本医疗保险门诊费用实行按人头与家庭医生签约服务相结合定额结算办法（试行）》征求意见稿进行公示，向社会公众征求意见，如有意见请于6月13日之前将书面意见反馈至市医保局。

联系人：张文平

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附件：《玉环市基本医疗保险门诊费用实行按人头与家庭医生签约服务相结合定额结算办法（试行）》（征求意见稿）

                             玉环市医疗保障局

                              2019年6月3日

玉环市基本医疗保险门诊费用实行按人头与家庭医生签约服务相结合定额结算办法（试行）（征求意见稿）

为进一步深化医保支付方式改革，提高基本医疗保险基金使用效率，加强基本医疗保险基金使用的监管，确保基本医疗保险基金合理使用，推进我市“基层首诊、双向转诊、分级医疗”的医疗服务格局纵深发展，根据《进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、浙江省人力社保厅等6部门《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革事实方案的通知》（浙人社发〔2017〕108号）、中共浙江省委办公厅、浙江省人民政府办公厅《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》（浙委办发〔2018〕67号）和《玉环市组建健康共同体工作实施意见（试行）》（玉市委办〔2018〕17号）等文件精神，结合我市健共体总额预算制度试点工作等实际情况，制定本办法。

一、总体目标和基本原则

（一）总体目标

围绕全过程全周期健康管理，积极推进基层门诊按人头支付和家庭医生签约服务相结合支付方式，将参保人员医疗费用包干给健共体，通过医保制度设计引导家庭医生逐步成为群众健康和医保基金的“守门人”。促使医疗机构降低服务成本，规范诊疗行为，提高服务质量和服务效益，控制医疗费用不合理增长，维护医保制度可持续稳健运行。

（二）基本原则

1.坚持以收定支、收支平衡，按照“总额控制、按月支付、年终清算、结余适当留用、超支合理分担”的原则，强化健共体在医保控费上的主体责任和社会责任，主动控制医疗成本，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用不合理增长，不断提高医疗质量和医疗保险基金使用效率。

2.总额控制与人头定额相结合。以医疗保险基金收支预算管理为基础，实行总额预算控制下的门诊按人头支付与家庭医生签约服务相结合的医保支付方式，综合基金收支以及健共体服务量、医疗费用等实际情况，合理确定健共体门诊就诊人头定额标准。

3.约束与激励并重。建立健全监督考核办法和约束激励机制，充分发挥社区医生签约服务的积极作用，引导健共体主动控制医疗成本，规范医疗行为，实现医疗费用与服务质量双控。

二、实施范围

适用于一类基本医疗保险参保人员（以下简称一类）和二类基本医疗保险参保人员（以下简称二类），按照“以点带面”的门诊付费改革试点要求，确定我市健共体予以先行先试。

三、实施内容

（一）定额标准

签约人员人均门诊定额标准，根据我市健共体所属所有定点医疗机构近3年的基本医疗门诊实际支出水平，结合医保政策调整、参保人员就诊意愿、次均门诊费用、支付比例、物价水平等因素，在与健共体协议谈判的基础上，确定一类基本医疗保险人员门诊定额标准为2095元/人，二类基本医疗保险签约人员和非签约人员门诊定额标准为：280元/人、272元/人。

实际人数以一类按单位所在地（自谋职业者按户口所在地），二类按参保地划分至玉环市人民医院健共体集团和玉环市第二人民医院健共体集团。

（二）基金支付范围和标准

1.参保人员门诊的药品、诊疗服务、医用材料使用均按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险服务项目目录》执行，疾病目录以省统一公布的目录为准。

2.年度内参保人员（异地安置和离休等由财政单独安排资金的人员除外，下同）在我市范围基本医疗保险定点协议医疗机构、零售药店（以下简称市域内费用）和我市范围之外基本医疗保险定点协议医疗机构（以下简称市域外费用）统一纳入健共体门诊医疗费用结算管理范围。

一类与二类费用分别核算。

四、考核指标

建立健共体和家庭签约服务医生监督考核机制，合理确定考核指标，引导健共体主动控制医疗成本，规范诊疗，调动基层医务人员工作积极性，激励健共体提供优质的医疗服务。考核指标综合考虑以下几项因素：