关于市红十字会医院违反医疗保险规定情况的

通    报

各定点医疗机构：

近段时间，市医疗保险管理处查出市红十字会医院多名本院职工挂牌住院，此行为已严重违反了医保有关规定。现将有关情况通报如下：

一、违规情况

2012年1月7日至2012年11月3日期间，市红十字会医院江某等25名职工在本院住院，共计住院费用83183.75元。医院内部职工考勤表显示，江某等25名职工在住院期间的考勤记录均为上班，江某等25名职工的住院病历存在病历建档不完整不严密，化验单丢失复印、病程记录未签名、入院72小时谈话记录患者签名栏中医生代签、病历事后补写，用药不对症、检查治疗过度等问题。

二、处理意见

市红十字会医院作为我市城镇职工基本医疗保险的定点医院，没有严格执行基本医疗保险的有关规定，不严格掌握病人入院指征标准，采用挂牌住院的方式将非基本医疗保险基金支付的医疗费用列入基本医疗保险基金中支付，严重违反了《永康市城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《永康市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《永康市城镇职工基本医疗保险医疗服务协议书》的有关规定，造成了极为不良的影响。

为严肃纪律，根据《永康市城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则》第十六条等规定，经研究，决定作出如下处理：

1、对市红十字会医院予以黄牌警告通报批评；

2、责令市红十字会医院就此事提出限期整改措施，并将整改措施在2013年3月20日前上报市医疗保险管理处。

3、挂牌住院的医疗费用83183.75元，统筹基金不予支付，违规金额由市医疗保险管理处在年终住院定额结算时予以扣除。

4、建议市卫生局对有关责任人给予相应责任追究。

严格遵守医保政策，加强医保管理，是医保定点医疗机构应具备的基本条件和职责，希望各定点医疗机构特别是市红十字会医院，要认真执行《永康市城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《永康市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《永康市城镇职工基本医疗保险医疗服务协议书》等有关规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，加强管理，防止类似事件再次发生。

                             永康市人力资源和社会保障局

二○一三年三月十日

抄送：市纪委监察局、市卫生局