各医疗卫生单位：　

为了加强门诊病历管理，统一门诊病历格式，提高门诊病历质量，保障医疗安全，经研究，决定进一步规范通用门诊病历。现将有关事宜通知如下，请认真执行。

一、通用门诊病历使用范围

全市各级各类医疗机构，统一使用通用门诊病历。

二、通用门诊病历规格及格式

　　 1、通用门诊病历格式为19（长）×13（宽）厘米。依次为封面、封二、封三、内页1、内页2-3、内页4-16和封底。

2、通用门诊病历封面为统一格式（见附件），封二为医院简介，内页1为专家（专科）门诊一览表，内页2-3为初诊记录，内页4-16为病程记录，封三、封底内容各医院自定,可为公益广告。   

3、各公（私）立医院、社区卫生服务中心按照通用门诊病历统一式样（含字体、字号、颜色、页码、间距）自行印制。既往印制的（库存）病历可继续使用，用完后必须采用新病历。新病历印制前需将清样报送卫生局业务科，审批后方可印制使用。

4、诊所、村卫生室病历由市卫生局统一式样印制并免费部分发放，用完后自行到指定印刷厂购买，其中一体化村卫生室可由社区卫生服务中心协助统一购买。诊所、村卫生室门诊病历使用前需在封面上方加盖机构名称蓝色印章（印章尺寸：高度0.8cm，宽度不限；字体：特宋），机构名称格式：×××镇(街道、区)×××诊所（村卫生室）。

三、通用门诊病历的使用

通用门诊病历由患者保管。通用门诊病历封面和药物过敏史、既往史等信息由患者提供，由首诊医疗机构人员填写。各医院的检验、检查报告单由患者依时间顺序粘贴于内页16。医师每次诊疗时，应在通用门诊病历上清楚书写机构第一名称（全称或规范简称）、科别、就诊年、月、日，并签署本人全名和/或盖本人医用印章。

　　 四、工作要求
　　1、各医疗卫生单位要提高认识，统一思想，以保证全市通用门诊病历尽快统一格式，推广使用。
　　2、医师应严格按照卫生部《病历书写基本规范》书写门诊病历。做到记录内容客观、真实、准确、及时、完整，文字工整，字迹清楚，表述准确。
　  3、各社区卫生服务中心要加强本辖区内的村卫生室、诊所病历书写规范化、标准化指导，将进一步规范门诊病历工作落到实处。

附件：永康市通用门（急）诊病历统一格式

二〇一三年六月七日