关于印发《永康市城乡居民基本医疗保险

基金支付方式改革试行意见》的通知

各医保定点医疗机构：

现将《永康市城乡居民基本医疗保险基金支付方式改革试行意见》印发给你们，请认真贯彻执行。各定点医疗机构要将医疗费用控制工作纳入单位目标管理和年度绩效考核重要内容，规范诊疗行为，落实控费措施。医保经办机构要完善与医疗机构的协议管理，强化医保智能审核与检查，提高基金使用绩效，进一步减轻居民看病就医负担。在改革试行中遇到的问题与建议，可及时与市合医办联系。

永康市人力资源和社会保障局    永康市卫生和计划生育局

永康市财政局

2016年3月30日

永康市城乡居民基本医疗保险

基金支付方式改革试行意见

为科学合理使用城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）基金，规范医保费用结算，切实保障参保人员的基本医疗需求与基金使用安全，根据省人力社保厅《关于印发浙江省基本医疗保险付费方式改革实施的意见》（浙人社发[2012]333号）精神，结合我市实际，现就进一步推进我市城乡居民医保基金支付方式改革，提出如下实施意见。

一、城乡居民医保基金管理坚持“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则，在实行医保支付总额预算管理的基础上，积极推行按病种付费、按人头付费、按床日付费、按服务单元付费等复合型付费方式，做到总额控制、合理支付、消除浪费、节约共享、超支分担，建立激励与约束并重的支付机制，努力实现“参保人员保障水平、医疗机构发展能力、基金支付可持续能力”三方动态平衡的目标。

二、本意见适用于市城乡居民医保经办机构与本市内医保定点医疗机构之间的医疗保险费用结算。目前先对住院医疗费用和基层医疗卫生机构的普通门诊费用实施总额预算管理。

三、总额预算管理实行预决算制度，年初确定各定点医疗机构的医疗费用预算总额，年末结合医疗机构医疗费用发生情况、日常管理服务情况及绩效评定结果等进行决算。各镇（街道、区）卫生服务中心（卫生院）所辖的社区卫生服务站、定点村卫生室的普通门诊费用以镇（街道、区）为单位预决算，统筹使用管理。

市医保经办机构以近三年各定点医疗机构合理住院的统筹费用为基数，综合考虑同等级医疗机构的平均增长情况，结合基金收入总额及本市经济社会发展水平等因素，提出该单位本医保年度年初总额预算额度建议方案，征询相关单位意见后，报上级部门核准。

为切实保障医疗机构医疗技术水平的提高以及重危病人不可预测等实际情况，对医疗机构住院费用就高预留3%人次单独计算特殊费用（预算的安排与一般住院就诊人次数相同）。

城乡居民医保参保人员在社区卫生服务站、定点村卫生室普通门诊的费用按2015年实际发生的报销总额为预算数进行总额预算管理。新增定点医疗机构首个费用结算年度内发生的医疗费用，在不超过金华市内同等级定点医疗机构次均费用等相关指标的基础上，实行按项目付费方式进行结算。

四、医保经办机构对医疗机构采用每月预拨与年终决算相结合的方式支付医疗费用。医疗机构每月申请拨付的医疗费用在核定月均预算额内的，按医疗机构实际垫付的统筹费用的90%预拨。医疗机构每月申请拨付的医疗费用超过月均预算额的，按核定月均预算额计算的统筹费用的90%预拨。市医保经办机构对定点医院的医疗费用采用多种途径定期进行审核，发现违规的费用可在预拨付金额中予以扣除。

五、城乡居民医保基金实行按医保年度决算，决算工作在年度结束后进行。

1、一般住院费用的决算

（1）总额、次均费用均小于控额，考核符合质量要求的，差额节约部分按如下比例奖励：节约部分在10%及以内的，其节约部分按60%给予奖励；节约部分在10%以上的，10%部分按60%给予奖励，超10%部分按70%给予奖励。奖励额以次均费用计算，总额与次均费用不重复计奖。

（2）超总额、不超次均费用，考核符合质量要求的，总额超过部分在5%及以内的，其超过部分按30%扣减；超过部分在5%-10%的，其超过部分按40%扣减；若超过部分达10%以上的，其超过部分按50%扣减；扣减额按总额计算。

（3）超总额、超次均费用，考核符合质量要求的，超过部分在5%及以内的，其超过部分按70%扣减；超过部分在5%-10%的，其超过部分按80%扣减；若超过部分达10%以上的，其超过部分按90%扣减；扣减额按总额计算。

（4）不超总额、超次均费用，考核符合质量要求的，次均费用超过部分在5%及以内的，其超过部分按70%扣减；超过部分在5%-10%的，其超过部分按80%扣减；若超过部分达10%以上的，其超过部分按90%扣减；扣减额以次均费用计算，总额不超部分不补。