2016年10月民营医院医疗质控检查结果

 

永康市眼科医院

病历质控存在问题：

 1、入院记录中缺月经史。

 2、术前主刀医师查房未标示，上级医师查房出现大段拷贝。

 3、术后首次病程录书写时间记录未具体到分钟。为单独一页。

    4、知情同意告知书时间未具体到分钟。

 5、归档病历首页填写有缺项。

    6、手术记录模板化，但模板设置存在缺陷。手术告知书中无替代方案，缺内植物谈话。

    7、患者诊断双侧白内障，只做一侧需进行分析，另外，有合并症的需在病程录中进行分析，是否需要处理。

 8、住院过程中发现的检查结果异常无分析处理。

建议：

1、 完善电子病历系统的规范化建设。

2、 检查现有电子病历模板，进行修正。

3、 规范病历书写内容。

院感质控存在问题：

手术室：

1、抽考外科洗手法未掌握，七步洗手法不规范，手卫生知识知晓不全；

2、快速灭菌物品无标识；

3、未监测含氯消毒液浓度，紫外线灯强度，多功能空气消毒器性能；

4、无菌物品与非无菌物品混放，启用后未写具体时间。

建议：

加强院感知识和洗手技能的培训。

护理质控存在问题：

环境：很好。

护理管理：1、储藏室柜内物品未分类放置，2只一次性使用连接管有效期至20160106，已过期；配液室柜子物品篮一边有标识一边没有，用过放回部注意标识一边就跑到里边了；柜门外标识不全，字也太小，内容与外标识不符；冰箱内有多的药；眼药水分别在冰箱，2个抽屉里出现，称是多的、借的、备用的；紫外线开关无提醒标记。

护理病历：1.30床 钱银香  体温单一般项目栏日期、住院天数、手术日期空白；手术日期未写；手术以结束记录（现送出记录）；入院快测血糖未常规测；今开的明日的手术医嘱签时未注明明日日期；出院指导未展开；病人用柜子无床号标识；2床 床头柜上物品多，热水瓶未入柜；抢救车1.10后硝酸甘油未配备，登记本上空白，1次/月的护士长质检未做。

业务学习，安全讨论：业务学习1-5月有，以后没有，护士会议主题不突出，无整改措施，未形成统一意见。

建议：

护理管理：标识明确，可以定做；药品定数管理，清点，不要太多。

护理病历：体温单可以在重新印刷时考虑。

业务学习，安全讨论：持之以恒。

药事质控存在问题：

1、药事管理相关组织及制度有制定，但欠完善。有岗位责任制及操作规程。

2、医师麻醉药品处方权，药剂人员的麻醉药品配方权，经统一考试合格，并有签名留样。

3、麻醉药品管理规范，各种登记帐册完善。空安瓿登记销毁规范，保险箱固定，有监控和警报措施。

4、药品分类储存规范合理，高危药品管理规范。

5、药械不良反应未有报告。

6、已开展处方点评工作，但欠完善。

7、抽查处方50张，处方规范性及用药适宜性较好。

建议：

1、药事管理相关组织及制度，应进一步完善。

2、建立《医院处方点评实施规范》，更细化处方点评工作，工作资料更完善。

加强药械不良反应监测与报告。

 

    永康凌志康复医院：

病历质控存在问题：

    运行病历：

    1、现病史一般情况描述：受伤1天“未进食，两便未解”不合理。

    2、术前无主刀医师查房记录，术前小结过于简单，内容不规范。

    3、抗生素使用医嘱与病程记录不一致，使用时间过长无理由。

    4、患者病情为“掌骨骨折”，但在10月9日病程录中变成“左环指末节挫裂伤伴指神经损伤”。

    5、入院48小时内无主治医师查房记录。

    6、手术知情同意书中无医疗替代方案，内植物无告知谈话。签字时间未具体到分钟。

    7、手术安全核查表应在“麻醉实施前”、“手术开始前”、“患者离开手术室前”均有三方核查后签名，总共9个签名（新的手术安全核查表）

    8、上级医师未及时进行病历审核签字及审核后未及时修正。

归档病历：检查到8月份一份归档病历，尚未进行质控。

1、 病历首页填写错误：切口愈合错误，出院时未拆线，愈合切口应填写“其他”；首页填写存在缺项，无疾病编码，受伤原因及分类未填写。

2、 受伤40分钟，一般情况中“睡眠差”不合理。

3、 个人史、月经史过于简单，不规范。

4、 缺术后谈话签字（有医师签字，无患方签字）。

5、 病程录中无上级医师查房签字。

6、 医嘱无执业医师签名。

7、 抗生素使用时间过长，不规范。

建议：

1、 对临床医师进行一次病历书写规范的培训。

2、 建立院科两级的病历质控体系，平时及时进行病历质控。

护理质控存在问题：

环境：该院护士站设置是医护共用区域，较拥挤，东西多，摆放较凌乱；抢救车也放在这，挂钩上挂着一个记录需要完善内容的本子；纸张式的告示张贴较随意如：“大小便”“护理书写次数”“数体温测定数”；护士值班室门敞开，里面乱糟糟的。

护理管理：

1、护理人员数太少，3楼和2楼病人数相加68人，住院病人几乎全输液，且门诊输液病人也要病房护士完成，工作量大的，而3楼和2楼护士数相加仅有10人左右。

2、冰箱温度无监测，无记录，里面放有肝素若干盒，无“高危”标识，未清点交班，2楼冰箱内更乱，因为冰块放置区过小，有2块放在冷藏区，化后波及旁边很多药，查到药盒全部是湿的，有弥可保、倍他米松等，这些药是否还可以用？

3、41床1袋液体外加药者漏签名；呋新、TAT皮试液注射器外标签记录未注明配置时间；下午的液体篮与物品放一起；酒精棉签签有效48小时（现规定24小时），碘伏棉签签有效1周（现规定48小时）；配液室洗手池旁柜子，物品放置乱、未分类、无标识；抽屉标识不清，太旧，有的没有标识，柜内存放物品与标识不符；柜内存放的大输液未分类；医用垃圾未与墙上的提示对照好，且全部未加盖。

4、26床 床头柜、床旁物品多；病人物品柜无床位标识。

5、抢救车封条未粘牢，抢救药品、物品登记缺乏严格管理，漏登记很多。医嘱查对本漏登记很多；交班本仅有签名无内容，签名也有漏登记。

护理病历：24床+ 韦莎丽 住院号：51908 体温单手术日未写；指测血糖就写血糖；术后体温3次/日连测3日，漏记1次；护理记录“上级签名空缺；护理单的设计欠合理，入院、手术、护理病程都在一起；病程录饮食术前禁食，以后就没有记录；“出院护理记录”未体现；护士手工签名均未签。

业务学习，安全讨论：业务学习没，有个早会提问，但也1月份后就没了；安全分析没有。

建议：

环境设置是无法改变的，可改变的是布局合理些，东西归类，收纳，及时整理。

护理管理：

1、增加护理人员，合理的配置可以保障护理安全，留住护士。

2、加强冰箱的管理，高危药品一定有“高危”标识，定数、定位管理。

3、医院有规定就要把规定落实好，标识认真梳理一下，重新标以下，内容与外面标识达到一致。有序就会安全。

4、病房管理还满意，继续保持，护士看到病人东西多协助整理，物品柜标上床号。

病历的问题结合问题点改进，如有机会重新印刷，可以设计更合理些。

业务学习，安全讨论1次/月进行。

院感质控存在问题：

手术室：

1、麻醉用药抽取后无标识，麻醉用具消毒不规范；

2、抽考七步洗手法不规范；

3、经血传播疾病的手术（如乙肝表面抗原阳性、梅毒、艾滋等）管理不规范。

供应室：

★1、高压灭菌后物品存放在打包间；

2、紫外线强度，清洗质量监测记录不规范；

3、未监测含氯消毒液浓度；

★4、外包布有破损，有缝补后使用；

5、高压水枪、汽枪、洗服器未安装使用；

6、无洗手用品。

医疗废物管理：医疗废物转运时未使用轮转桶，封包后无标识，运送工人无防护。

建议

1、加强培训；

2、加强院内质控考核。

药事质控存在问题：

1、药事管理相关组织及制度有制定，但欠完善。

2、药品质量检查养护规范，并有记录。高危药品管理规范。

3、麻醉药品医师处方权及药剂人员配方权考核合格，有签名留样。

4、麻醉药品管理，有保险箱并固定，有监控设施，但无警报器。芬太尼100支，采购量偏大。

5、麻醉药品处方填写项目未完整，如：身份证号空缺较多。

6、手术室备用麻醉药品：处方登记不规范，无交接班记录，保险箱未固定，无监控设施，无警报器。

7、临床合理用药监测和处方点评工作未开展。

8、抽取处方50张，有以下不合理现象：

诊断不规范，如：软组织疾患。

建议：