朗读
永康市卫生和计划生育局
永 康 市 医 学 会
永卫计发〔2017〕15号
关于印发2017年永康市医疗质量
安全大排查大整治行动工作方案的通知
各医疗卫生单位：
按照《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知》（国卫发明电〔2017〕5号）和《2017年金华市医疗质量安全大排查大整治行动工作方案》要求，我局制定了《2017年永康市医疗质量安全大排查大整治行动工作方案》（以下简称《方案》），现印发给你们，请各单位积极开展医疗质量安全排查整治工作，切实抓好医疗质量与安全工作。
永康市卫生和计划生育局 永康市医学会
2017年3月1日
永康市卫生和计划生育局办公室 2017年3月1日印发
2017年永康市医疗质量安全
大排查大整治行动工作方案
为进一步强化医疗机构医疗质量与安全，深入贯彻落实《医疗质量管理办法》，排查医疗隐患，提升医疗风险防范能力，保障医疗安全，结合我市工作实际，制定《2017年永康市医疗质量安全大排查大整治行动工作方案》。
一、检查内容
重点检查医疗机构贯彻落实《医疗质量管理办法》、《医院感染管理办法》及医疗技术管理有关情况，以及医疗质量安全隐患排查、整改情况。具体检查内容见附件1。
二、检查方法
（一）医院自查。认真梳理医院在医疗质量安全管理方面的工作，重点查找不足、安全隐患和整改情况，按照要求提前准备并提交自查报告。
（二）卫生计生行政部门检查。由市卫计局联合永康市医学会组织专家采取听取汇报、查阅资料、现场查看、现场考核等方法开展现场检查，针对发现的问题和情况提出整改意见，具体安排如下：
1.局级督查。市卫计局医政医管科会同卫生监督所负责检查本辖区内各市直医院、民营医院、门诊部，其中金华卫计委已经安排检查的永康市第一人民医院、永康市中医院、永康医院不再检查，永康市第一人民医院驻公安监管场所门诊部由永康市第一人民医院组织检查。
2．属地排查。各社区卫生服务中心、乡镇卫生院开展自查并负责检查本辖区内社区卫生服务站、诊所、村卫生室、医务室，具体检查方案由各单位结合实际制定，要求覆盖本辖区内全部相关医疗机构。
三、时间安排
我市大排查大整治行动要求在2017年3月20日前完成，局级督查具体时间安排见附件2。二级及以上医院应在3月15日前将《永康医疗质量安全专项检查工作医院自查信息汇总表》（附件3）报送市卫计局医政科，各社区卫生服务中心和乡镇卫生院应在3月20日前将《永康基层医疗机构医疗质量安全专项检查工作信息汇总表》（附件4）报送市卫计局医政科。以上报送材料均需单位负责人签字盖章，电子稿同时发送邮箱876867161@qq.com.
四、工作要求
（一）加强领导，提高认识
医疗的质量与安全是医院发展的生命线，也是医院管理的重中之重。开展医疗机构医疗质量安全大排查大整治行动是规范医疗行为、确保医疗安全、提升医疗质量、排除医疗隐患的有效方法，也是促进医院发展的重要推动力。各单位要统一思想、提高认识、明确目标，认真组织实施本次排查整治工作。
（二）统一部署，全面落实
各单位要按照工作要求统一部署，全面落实。要制定方案、明确重点、落实措施。认真抓好全员质量安全培训，全面梳理各项医疗质量安全核心制度，狠抓制度落实，认真开展排查整治工作。
（三）认真总结，持续改进
各单位在组织开展排查整治的基础上，认真总结经验，针对存在问题和薄弱环节，及时改进，强化核心制度建设，建立医疗质量持续改进的长效机制。要树立典型，以多种多样的形式推广医疗质量管理、医疗风险防范的好经验、好做法，不断提升医疗质量管理水平，更好地服务广大人民群众。
联系人：倪晨峰，联系电话：87101409。
附件：1. 永康医疗质量安全大排查大整治行动检查内容
2. 永康医疗质量安全大排查大整治行动安排表
3. 永康医疗质量安全专项整顿活动工作信息汇总表
4. 永康基层医疗机构医疗质量安全检查信息汇总表
附件1
永康医疗质量安全大排查大整治行动检查内容
（供二级及以上医院/民营医院使用）
单位： 检查者： 日期：
| 重点要求 | 检查内容 | 检查方法 | 存在问题 |
| 一、严格贯彻执行《医疗质量管理办法》，完善医疗质量组织体系，认真落实各项医疗质量安全核心制度 | |||
| 1.建立完善的医疗质量组织体系，重视医疗质量管理的科学化水平 | 1.1医疗质量管理实行院、科两级责任制，明确职责； 1.2独立设置医疗质量管理部门，固定工作人员，专业结构合理，接受过医疗质量控制专业培训；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并能提出医疗质量持续改进意见； 1.3二级以上医院设立医疗质量管理委员会，并由医疗机构主要负责人担任主任，其他医疗机构设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员；二级以上医院各业务科室设有本科室医疗质量管理工作小组； 1.4质量管理工具+互联网在医院日常管理中的应用，如全面质量管理、质量环、品管圈、DRGs绩效评价、单病种管理等。 | 1.查委员会文件及例会制度，查阅委员会相关的工作会议记录； 2.查职能科室设置及人员配置； 3.查质控工作流程及工作记录； 4.查制度文件，考核医院领导对医疗质量管理法规及不良事件处置预案的知晓程度； 5.查看医院对质量管理工作应用的培训情况及质量管理工作应用相关记录。 | |
| 2.明确医疗质量管理责任，形成医疗不良事件定期分析和通报机制 | 2.1医疗质量管理委员会和科室医疗质量管理小组对医疗质量安全进行监测、预警、分析、考核、评估及反馈等，形成院科两级的医疗不良事件定期分析和通报机制； 2.2明确医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人，并正常履职；业务科室主要负责人时本科室医疗质量管理的第一责任人，并正常履职； 2.3各科室有明确的医疗质量管理目标； 2.4医疗质量责任落实到人。 | 1.查阅不良事件的上报情况，定期分析及改进效果； 2.查院长、业务科室主要负责人参加医疗质量管理活动及处理质量问题记录； 3.抽查部分科室医疗质量管理目标及职责落实情况. | |
| 3. 健全并落实医院规章制度，特别是18项医疗质量安全核心制度的落实情况 | 3.1建立完善的医院规章制度，明确人员岗位责任； 3.2抽查医务人员对18项医疗质量安全核心制度的知晓程度； 3.3严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性； 3.4严格执行手术部位标识及手术安全核查制度，确保正确的手术患者、手术部位及手术方式； 3.5严查知情告知同意书的签署（特别是手术室）； 3.5抽查2项核心制度的具体执行情况，如危急值报告制度、死亡病例讨论制度。 | 1.查阅医院规章制度和人员岗位职责； 2.抽查考核医务人员； 3.检查《手术安全核查表》、《手术风险评估表》，现场查看急诊、病房、手术室、ICU患者识别流程； 4.核查病理科、检验科、实验室等对患者及标本的查对管理情况； 5.查阅危急值登记本、死亡病例讨论记录本等； 6.抽查急诊科、ICU、器官移植科、静脉配置中心等重点科室、限制临床应用医疗技术和临床用血等重点环节的数份病例，进行追踪核查核心制度执行情况。 | |
| 4.落实患者安全目标，强化“三基三严”训练 | 4.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序、工作流程，主动报告医疗安全（不良）事件，及时报告、分析、处理； 4.2加强医务人员“三基三严”培训和教育； | 1.查阅主动报告制度和工作流程； 2.现场查看规培医生操作情况； 3.查阅培训记录。 | |
| 二、加强医疗技术临床应用管理，建立医疗机构手术分级管理制度 | |||
| 5.建立完善的医疗技术管理制度，明确工作职责 | 5.1医疗机构要设立医疗技术临床应用管理委员会，有专门的部门负责医疗技术临床应用管理，建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度，明确新技术、新项目引入的管理制度； 5.2明确本机构限制临床应用医疗技术目录和新技术、新项目目录，并向社会主动公开限制临床应用医疗技术目录； 5.3完成限制临床应用医疗技术的网络备案，并按照要求完成每一例技术相关信息在平台的录入； 5.4建立新技术、新项目的质量控制指标、操作规程等，严格新技术、新项目患者知情告知； 5.5医疗技术临床应用管理委员会每年对限制临床应用医疗技术进行论证和技术审核，对新技术、新项目定期进行安全性、有效性和合理应用请进行评估。 | 1.查阅医院医疗技术管理技术档案及委员会工作会议记录； 2.查看医院医疗技术目录； 3.查看医院新技术、新项目目录及相关病历资料等； 4.查阅医院网站信息。 | |
| 6.加强手术分级管理，明确手术医师权限 | 6.1建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录； 6.2对本机构手术医师进行手术准入管理，建立手术医师管理档案、手术授权管理等； 6.3建立手术医师权限审核。 | 1.查看医院手术分级管理制度； 2.查看手术医师管理档案，有无能力评价相关资料； 3.查看手术医师权限申请相关资料； 4.查看手术授权管理制度及实施情况。 | |
| 7.遵循原则，严格临床研究医疗技术管理 | 7.1建立本机构临床研究医疗技术目录； 7.2明确临床研究医疗技术的科研设计、适应证、操作规程等； 7.3经过医院伦理委员会论证，完善的自愿知情同意制度，不得收取任何费用 | 1.查看临床研究医疗技术管理制度； 2.查看病历。 | |
| 三、认真贯彻落实《医院感染管理办法》，强化全员培训，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染 | |||
| 8.建立完善的医院感染管理组织体系，并有工作制度 | 8.1应当设立医院感染管理委员会和独立的一级医院感染管理部门，配备人数合理、专业结构合理的专职人员，业务科室应当设立感染管理防控小组或兼职人员； 8.2应当有医院感染管理年度工作计划与总结，定期召开感染管理委员会等会议及质控检查，有总结、分析及改进措施； 8.3应当开展医院感染监测并有根据监测发现问题采取的改进措施； | 1.查看医院人事档案等； 2.查看工作会议记录，是否覆盖医院所有科室，包括医技、后勤等部门； 3.查看医院感染监测报告。 | |
| 9.建立医院感染管理知识全员培训制度 | 9.1抽查医院开展医院感染管理知识全员培训情况 | 1.抽查医院辅助科室、实验室、设备管理人员、后勤服务人员等医院感染管理相关知识的掌握情况； 2.检查相关工作计划、实施、总结。 | |
| 10.重点科室、重点操作、重点环节的医院感染管理落实到位 | 10.1新生儿科、产科、血液透析室、手术室、供应室、重症监护病房、内镜室、口腔科、医技科室（采血室）等的医务人员防护、手卫生、器械消毒灭菌、医疗废物管理是否符合要求（重点科室院感标准按照医疗机构等级评审标准2010版执行）； 10.2全院高危器械的清洗包装灭菌是否规范； 10.3一次性医疗器械和器具的使用及管理是否符合规范； 10.4医疗废物的分类收集、运送、暂时存放和处理是否符合要求； 10.5做好医院环境清洁消毒。 | 1.抽查两个重点科室医院感染管理情况； 2.实地查看器械的清洗灭菌或消毒全过程； 3.实地查看医疗废物的处置； 4.是否存在一次性医疗器械和器具的复用情况； 5.查看医院环境清洁消毒情况。 | |
| 四、遵守《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗机构血液透析室管理规范》等规定，规范开展血液透析技术 | |||
| 11.医疗机构建立血液透析技术自我评估准入制度 | 11.1按照《血液透析技术管理规范》，建立血液透析技术的自我评估（主要指取消医疗技术准入后开展此项技术的医疗机构）； 11.2制定并落实本机构技术规范和操作规程。 | 1.查看医院自我评估情况，诊疗科目、人员基本要求、医疗场所分区是否达到规范要求 | |
| 12.严格血液透析室的医院感染管理控制 | 12.1建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求； 12.2乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒感染以及其他特定传染病患者应当分区、分机器进行隔离透析； 12.3建立透析液和透析用水质量检测制度，透析液和透析用水保证质量和安全； 12.4水处理质量检测应当按要求进行前处理检测； 12.5对新入透析患者检查乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病，HBV抗原阳性患者检查HBV-DNA，HCV抗体阳性患者检查HCV-RNA，长期透析患者每半年复查一次； 12.6隔离措施应当符合要求，传染病患者应当有专用的治疗车，治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用，护理人员相对固定，在护理传染病患者同时不能护理其他非传染病患者；不能将传染病区患者物品带入非传染病区 12.7两班透析之间应当对透析区的透析机、物体表面及地面进行消毒，并更换床单、被单； 12.8肝素等抗凝剂和封管液需在治疗室配制； 12.9检查透析中心（室）一次性使用耗材的使用情况； 12.10应当制定透析室工作人员的培训计划并认真落实； 12.11严格执行医护人员手卫生要求； 12.12如复用血液透析器，严格按照《血液透析器复用操作规范》执行，做好复用知情同意书；传染病患者不能使用复用透析器。 | 1.查看血液透析室相关管理制度； 2.查看相关检测记录； 3.查看传染病区和非传染病区治疗车使用，标记情况； 4.查看患者注射肝素和封管液的情况，重点查看注射器使用情况； 5.重点检查一次性使用透析器、透析管路、细菌过滤器、血液滤过补液管等有无重复使用； 6.现场查看手卫生状况，护理人员护理不同患者时有无更换手套，换手套前应当洗手或用手消毒剂擦手； 7.查看人员学习培训记录； 8.查看相关医疗文书。 | |
| 五、医疗质量安全风险隐患排查和整改情况（风险科室、环节、技术等） | |||
永康医疗质量安全大排查大整治行动检查内容
（供社区卫生服务中心/乡镇卫生院使用1）
单位： 检查者： 日期：
| 重点要求 | 检查内容 | 检查方法 | 存在问题 |
| 严格贯彻执行《医疗质量管理办法》，完善医疗质量组织体系，认真落实各项医疗质量安全核心制度 | |||
| 1.建立完善的医疗质量组织体系，重视医疗质量管理的科学化水平 | 1.1医疗质量管理实行院、科两级责任制，明确职责； 1.2独立设置医疗质量管理部门，固定工作人员，专业结构合理，接受过医疗质量控制专业培训；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并能提出医疗质量持续改进意见； 1.3二级以上医院设立医疗质量管理委员会，并由医疗机构主要负责人担任主任，其他医疗机构设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员；二级以上医院各业务科室设有本科室医疗质量管理工作小组； 1.4质量管理工具+互联网在医院日常管理中的应用，如全面质量管理、质量环、品管圈、DRGs绩效评价、单病种管理等。 | 1.查委员会文件及例会制度，查阅委员会相关的工作会议记录； 2.查职能科室设置及人员配置； 3.查质控工作流程及工作记录； 4.查制度文件，考核医院领导对医疗质量管理法规及不良事件处置预案的知晓程度； 5.查看医院对质量管理工作应用的培训情况及质量管理工作应用相关记录。 | |
| 2.明确医疗质量管理责任，形成医疗不良事件定期分析和通报机制 | 2.1医疗质量管理委员会和科室医疗质量管理小组对医疗质量安全进行监测、预警、分析、考核、评估及反馈等，形成院科两级的医疗不良事件定期分析和通报机制； 2.2明确医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人，并正常履职；业务科室主要负责人时本科室医疗质量管理的第一责任人，并正常履职； 2.3各科室有明确的医疗质量管理目标； 2.4医疗质量责任落实到人。 | 1.查阅不良事件的上报情况，定期分析及改进效果； 2.查院长、业务科室主要负责人参加医疗质量管理活动及处理质量问题记录； 3.抽查部分科室医疗质量管理目标及职责落实情况. | |
| 3. 健全并落实医院规章制度，特别是18项医疗质量安全核心制度的落实情况 | 3.1建立完善的医院规章制度，明确人员岗位责任； 3.2抽查医务人员对18项医疗质量安全核心制度的知晓程度； 3.3严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性； 3.4严格执行手术部位标识及手术安全核查制度，确保正确的手术患者、手术部位及手术方式； 3.5严查知情告知同意书的签署（特别是手术室）； 3.6抽查2项核心制度的具体执行情况，如危急值报告制度、死亡病例讨论制度。 | 1.查阅医院规章制度和人员岗位职责； 2.抽查考核医务人员； 3.检查《手术安全核查表》、《手术风险评估表》，现场查看急诊、病房、手术室、ICU患者识别流程； 4.核查病理科、检验科、实验室等对患者及标本的查对管理情况； 5.查阅危急值登记本、死亡病例讨论记录本等； 6.抽查急诊科、ICU、器官移植科、静脉配置中心等重点科室、限制临床应用医疗技术和临床用血等重点环节的数份病例，进行追踪核查核心制度执行情况。 | |
| 4.落实患者安全目标，强化“三基三严”训练 | 4.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序、工作流程，主动报告医疗安全（不良）事件，及时报告、分析、处理； 4.2加强医务人员“三基三严”培训和教育； | 1.查阅主动报告制度和工作流程； 2.现场查看规培医生操作情况； 3.查阅培训记录。 | |
永康医疗质量安全大排查大整治行动检查内容
（供社区卫生服务中心/乡镇卫生院使用2）
医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日 检查人：
注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0
| 检查项目 | 类 别 | 检查内容 | 存在问题 |
| 1.医疗机构基本情况 | 1.1医疗机构性质 | 公立□ 非公立□ 营利□ 非营利□ | |
| 1.2医疗机构类别 | 社区服务中心□ 乡镇卫生院□ | ||
| 1.3在岗人数 | 共计 人，其中医生 人，护士 人，其他 人。 | ||
| 1.4床位设置 | 编制床位数： 张 实院开放床位数： 张 | ||
| 2.医院感染管理工作情况 | 2.1医院感染管理组织 | 2.1.1医院感染管理部门 负责人 有□ 无□ 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□ 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□ 其他□ 2.1.2 成立临床科室医院感染领导小组□ 2.1.3 医院感染管理部门 人 | |
| 2.2工作制度与岗位职责 | 2.2.1消毒隔离制度□ 2.2.2清洁制度□ 2.2.3无菌操作制度□ 2.2.4安全注射制度□ 2.2.5手卫生制度□ 2.2.6抗菌药物使用管理制度□ 2.2.7医源性感染登记、暴发报告制度□ 2.2.8职业安全防护制度□ 2.2.9一次性医疗用品安全使用制度□ 2.2.10医疗废物管理制度□ 2.2.11医院感染管理小组职责□ 2.2.12医院管理专（兼）职人员职责□ 2.2.13医院感染监测制度□ | | |
| 2.3医院感染督导检查 | 2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□ 2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、整改措施、整改结果□ | | |
| 3.医院感染培训 （5分） | 3.1医院感染培训 （5分，1项未做好扣2分） | 3.1.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□ 如是，一年 次 3.1.2培训相关材料齐全□ 3.1.3 院感专兼职人员接受过医院感染知识培训□ 哪一级培训 | |
| 4.消毒原则 （10分） | 4.1消毒原则 （10分，1项未做好扣2分） | 4.1.1 进入患者体腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□ 4.1.2.耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌，不宜使用化学灭菌剂灭菌□ 4.1.3浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□ 4.1.4浸泡用消毒剂应有浓度监测 、有记录□ 4.1.5配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□ | |
| 5.基础项目 （20分，每项5分） | 5.1 手卫生管理 （5分，1项未做好扣1分） | 5.1.1有合格的手卫生设施，如流动水洗手池□、洗手液（用肥皂应保持干燥）□、干手用品□ 洗手图□ 5.1.2 重点部门配备非手触式水龙头□ 5.1.3 手卫生设施数量符合操作需要□ 5.1.4 配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用□ 5.1.5 开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料□ 5.1.6 医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问□ 5.1.7 现场观察手卫生执行情况□ 5.1.8 现场抽查医务人员洗手□ | |
| | 5.2环境物表 （5分，1项未做好扣2分） | 5.2.1布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好□ 5.2.2 各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□ 5.2.3 环境与物体表面一般先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒□ 5.2.4 清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置□ | |
| 5.3无菌物品与一次性使用医疗用品管理 （5分，1项未做好扣1分） | 5.3.1 无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置□ 5.3.1.1无菌物品专柜存放，环境清洁，无过期。无专柜时，上层为无菌物品，下层为清洁物品。标识清楚□ 5.3.1.2无菌物品开启后注明开启日期、时间， 在有效期内时间□ 5.3.1.3灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时□ 5.3.2 一次性诊疗用品必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□ 5.3.2.1 一次性无菌物品必须保持包装完整，进口产品有中文标识□ 5.3.2.2 一次性使用医疗用品不得重复使用，在有效期内使用□ 5.3.2.3 一次性物品无专柜时应与非一次性物品分层摆放，定位放置，标识明确□ | | |
| 5.4 消毒设施与消毒用品配备及管理情况 （5分，1项未做好扣1分） | 5.4.1 消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□ 5.4.2 配备空气消毒设施（紫外线灯、循环风空气消毒机）□ 5.4.2.1 对消毒设施定期维护与监测□ 5.4.3 消毒剂配备情况 未配备□ 含氯□ 戊二醛□ 其它□ 5.4.3.1 消毒剂容器必须加盖□ 5.4.3.2 盛放皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌。未用完消毒剂倒掉，不得添加□ 5.4.3.3一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天□ 5.4.4 灭菌器配备情况 有□ 无□ 如配备请填写灭菌器灭菌方式：下排气□ 预真空□ | | |
| 6.医院感染重点部门 （45分，每项15分，抽查3个） | 6.1治疗室、换药室、注射室 （15分，1项未做好扣2分） | 6.1.1 布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□ 6.1.2 有合格的手卫生设施，手卫生规范□ 6.1.3 各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用□ 6.1.3.1抽出药液注明开启日期和时间，开启后放置时间不超过2小时□ 6.1.3.2启封抽吸溶媒注明开启日期和时间，超过24小时不得使用□ 6.1.4 重复使用医疗用品用后消毒处理规范□ 6.1.4.1 止血带一人一用一消毒□ 6.1.4.2 流量表和氧气湿化瓶每天消毒后干燥保存，湿化液用无菌水□ 6.1.5 治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂□ 6.1.6 各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤口，后感染伤口依次进行□ | |
| 6.2手术室 （15分，1项未做好扣2分） | 6.2.1限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□ 6.2.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌□ 6.2.3 一次性用品、消毒与无菌物品管理规范□ 6.2.4 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理□ 6.2.5 清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限区□ 6.2.6 麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存□ 6.2.7 感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术□ | | |
| 6.3消毒供应室 （15分，1项未做好扣2分） | 6.3.1分区明确，布局流程合理，标识清楚□ 6.3.2制定岗位职责，操作规程及规章制度□ 6.3.3清洗、消毒、检查包装和灭菌工作符合消毒供应中心三项规范要求□ 6.3.4清洗消毒和灭菌设备齐全 （清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机、压力蒸汽灭菌器 ）□ 6.3.5有清洗质量的监测及记录□ 6.3.6器械润滑使用水溶性润滑剂□ 6.3.7终末漂洗用水符合规定□ 6.3.8纯化水电导率的监测□ 6.3.9无菌物品存放条件符合要求□ 6.3.10 无菌物品包的重量、体积符合规定□ 6.3.11 灭菌效果监测合格（物理、化学、生物监测、B-D实验）□ 6.3.12 运送物品的车辆用具符合要求□ 6.3.13 工作人员特别是操作压力容器的工作人员有上岗证□ | | |
| 6.4口腔科门诊 （15分，1项未做好扣2分） | 6.4.1布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置□ 6.4.2开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室□ 6.4.3洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要□ 6.4.4技工室独立设置，应分别配备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池□ 6.4.5使用防虹（回）吸手机□ 6.4.6进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌□ 6.4.7口腔器械按《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范 》要求执行。 6.4.8一次性用品、消毒与无菌物品管理规范□ 6.4.9 防护用品齐全，医务人员使用规范□ 6.4.10综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次。遇污染随时清洁消毒□ 6.4.11拍片室需做好射线防护□ | | |
| 6.5产房（社区没有跳过） （15分，1项未做好扣2分） | 6.5.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m2□ 6.5.2一次性用品、消毒与无菌物品管理规范□ 6.5.3严格无菌技术操作，所有接触产妇的诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”□ 6.5.4器械清洗、灭菌符合要求□ 6.5.5产床上的所有织物均应一人一换□ 6.5.6 对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理□ 6.5.7 对传染病或疑似传染病的产妇,分娩结束后应对产房严格进行终末消毒□ 6.5.8 有死婴、胎盘交接管理、登记制度并落实□ | | |
| 6.6人流室 （15分，1项未做好扣2分） | 6.6.1人流室单独设立，面积大于20m2，进入更衣换鞋□ 6.6.2每日空气、物表消毒2次，遇血液、体液污染应立即清洁消毒，有记录□ 6.6.3 操作前做好外科手消毒、穿无菌服、戴无菌手套□ 6.6.4 严格执行无菌技术操作、诊疗用品一人一换一消毒或灭菌□ 6.6.5 吸引器管路、吸引器瓶清洗、消毒规范□ 详细咨询:关注微信公众号"宁波政策" 版权保护: 本文由 主页 > 各省市政策 > 浙江省 > 金华市 > 永康市 > 法定主动公开内容，转载请保留链接: https://www.nbxinxi.com/a/yongkangshi/20210606/275955.html  关注微信公众号"宁波政策"
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