按病种付费工作的通知

各定点医疗机构：

为进一步完善医疗保险付费办法，有效控制医疗费用不合理增长，根据《浙江省深化医保支付方式改革工作方案》（浙人社发〔2016〕96号）和《关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知》（浙人社发〔2016〕97号）文件有关要求，经研究,决定在我市基本医疗保险付费方式中开展按病种付费工作，现将有关事项通知如下:

一、总则

按病种付费是指以单个病种治疗为核算单位，付费定额标准按2014年浙江省人力资源和社会保障厅下发的《按病种付费业务技术标准》并结合我市医疗机构的实际医疗费用进行测算确定。具体病种及付费定额标准见附件。

二、适用对象范围

我市参加城镇职工、城乡居民基本医疗保险的人员在定点医疗机构发生相关病种的住院医疗费用。

按病种付费工作在首批病种运行后，适时推广更多符合条件的病种。

三、付费办法

参保人员在定点医疗机构进行相关病种住院治疗发生的医疗费，医保经办机构按各病种付费定额标准与定点医疗机构进行结算。

参保人员进行试点病种住院治疗发生的医疗费，按该参保人员实际医疗保险待遇政策计算，个人自付部分，由本人同医院结算。

医保经办机构按各病种付费定额标准与医疗机构进行结算，扣除应由参保人员个人自付部分后，其余部分由医保基金支付，超定额标准的由医院承担。

四、费用范围

（一）按疾病诊断名称及主操作手术名称确定按病种付费对应的病种。各病种付费标准包括住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，即患者入院，接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、检查、检验、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用，也包含治疗过程中出现的并发症、原有疾病必要的检查治疗以及在同一次住院期内主手术操作同时附加实施其他手术操作的费用。

除患者自愿选择单人间、特殊病房，其床位费超出医保支付标准部分可按原付费方式单独收费，这部分费用不计入病种收费标准。除此之外，各定点医疗机构均不得以任何形式向参保患者收取其他医疗费用。

（二）按病种付费病例的一次住院过程的全部医疗费，医疗机构应与参保人员一次性结算，不得向患者另行收取其他药品、医用材料和诊疗费用；不得将住院手术前按试点病种诊疗规范所要求的必要的检查、用药通过门诊就医方式分解收费；不得通过门诊或其他途径另外收取医疗费用；不得采用让患者外购药品、医用材料等方式分解收费。

医疗机构将住院手术前必要的检查、用药通过门诊就医方式发生费用的，医保经办机构与医疗机构结算时，该门诊费用不予支付。

（三）由于医疗机构降低医疗服务标准，或将不符合出院指症的患者出院（患者主动要求出院的除外），引起病情复发，在出院后15天内因同一疾病或相关并发症再次住院治疗的，医保经办机构与医疗机构结算时，再次住院治疗费用不予支付。

五、退出机制

凡主诊断、主手术/操作符合实行按病种付费的基本医疗保险参保人员均应纳入按病种付费范围。因患者在同一次住院治疗过程中，需要实施试点病种中两个及以上病种主手术操作的或因合并症、并发症、患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离病种收费标准的病例，医院可申请退出按病种收费，仍按医保原付费方式结算，各病种退出率严格控制在15%以内。

六、规范管理

（一）各定点医疗机构对纳入按病种付费的患者，应在确保医疗质量和医疗安全的前提下，按照临床路径、医疗技术诊疗规范和患者病情，合理检查、合理用药、合理治疗，在确保质量的前提下，努力降低医疗成本，提供优质服务。

（二）各定点医疗机构应实行首诊负责制，不得推诿危重患者、年老患者，或将本院有能力治疗的患者动员其转外地就医；不得违规变更疾病名称、伪造病历；不得放宽入院标准，或未按出院标准提前让患者出院；不得让未痊愈患者出院后，再以其他疾病办理入院治疗；不得将收费标准机械分配到每一患者。

（三）各定点医疗机构应主动接受医保经办机构监管，提供相关病种的住院病历、参保人员实际诊疗清单、参保人员满意度等信息，以备事后监管。在每月结算时，应将普通住院治疗的费用和按病种付费的费用分别统计。

（四）为实现按病种付费网上结算，各定点医疗机构应根据按病种付费要求进行信息程序的设置，确保按时完成信息系统调整工作，提供的“诊断疾病”等信息按照文件规定的按病种付费的名称和ICD-10编码对应录入。

（五）医保经办机构按医疗保险规定，加强对医疗保险按病种付费的管理工作，对违规费用按医疗保险及按病种付费有关规定处理。

七、工作要求

（一）加强组织领导。按病种付费工作是一项重大医改措施,涉及面广。各定点医疗机构应成立按病种付费工作小组，进行质量控制和绩效评估，规范诊疗行为，保障医疗安全，推动试点工作的顺利实施。

（二）加强监测评估。医保经办机构要对各定点医疗机构建立按病种付费的动态监控、监督评价机制和指标体系，监测各项评价指标变化情况。加强诊疗行为监管，在合理控制医药费用的同时，促进医疗机构提高服务质量及服务效率。

（三）加强宣传引导。医保经办机构和各医疗机构要加强新闻宣传，统一政策解释口径，及时答疑解惑，正确引导舆论，为按病种付费方式改革创造良好环境。

八、在实施过程中，如遇重大物价政策调整、医疗成本变化、新药新技术应用等，付费定额标准可适时作必要调整。