朗读
关于印发《上虞市基本医疗保险
定点医疗机构检查考核办法》的通知
各定点医疗机构：
现将《上虞市基本医疗保险定点医疗机构检查考核办法》印发给你们，请对照考核标准，认真贯彻执行。
上虞市劳动和社会保障局
上虞市财政局
上虞市卫生局
二00九年一月八日
上虞市基本医疗保险定点医疗机构检查考核办法
第一条 为加强我市基本医疗保险定点医疗机构管理，切实保障参保人员的基本医疗需求，保证基本医疗保险制度的安全运行， 根据上级有关规定，结合我市实际，制定本考核办法。
第二条 对定点医疗机构的检查考核，采取定期和不定期相结合的办法。定期检查考核由市劳动和社会保障部门会同财政、卫生等部门进行，不定期检查考核由市劳动和社会保障部门组织相关人员进行。
第三条 定期检查考核的主要内容是基本医疗保险基础管理、医疗服务和诊疗项目管理、用药管理等情况。不定期检查考核内容主要根据平时的稽查、投诉、以及违规费用等情况。
检查考核的内容和设分标准可根据我市基本医疗保险制度运行情况，适时进行调整。
第四条 定期检查考核原则上每年组织一次，考核期为上年的1月1日至12月31日。考核程序分为自检自查、抽查复审和总结整改三个阶段，总体在每年的4月底前完成。定期考核的对象在考核前随机确定；不定期检查考核根据日常参保人员投诉、举报和基本医疗保险管理服务中发现的问题随时进行。
第五条 市社会保险事业管理中心要建立基本医疗保险投诉登记制度，设立投诉专用电话，受理参保人员对定点医疗机构的投诉。投诉情况一经查实，直接作为检查考核的扣分依据。
第六条 年度检查考核按照《上虞市基本医疗保险定点医疗机构检查考核标准》(详见附件1)执行，考核实行200分制，定期、不定期检查考核各占100分。考核在190分以下的单位，按每下降1分相应扣除协议期履约保证金的1/190，履约保证金扣完为止，多余退还。
第七条 根据年度考核得分情况评定考核等级，考核等级按定点医疗机构的规模和业务量分三类（详见附件2）分别确定为优秀、合格、不合格三档。考核优秀、不合格名额可根据考核年度具体情况确定。2008年度第一类、第二类定点医疗机构各设优秀1名，第三类定点医疗机构设优秀3名；考核分在全市定点医疗机构平均分90%以下的为不合格；其余定点医疗机构作为合格单位。
第八条 年度考核为优秀的，予以通报表彰，并在下一协议年度内给予一个月医保周转金，周转金额度为该医疗机构上一考核年度医保结算费用总额的1/12；年度考核为不合格的，予以通报批评，责令限期整改，并全额扣缴履约保证金。连续2年考核为优秀的，减半收取下一年度的履约保证金；连续2年考核为不合格的，取消定点资格，并在未来两年内不得申请医保定点资格。
第九条 扣缴的履约保证金全额作为医保考核专项资金，主要用于被考核单位相关人员社保政策的学习、培训、宣传和考察考核等支出，确保专款专用。
第十条 定点医疗机构要积极配合，按考核工作要求和时限上报自查报告，主动提供有关资料，对藏匿、转移、伪造或干扰、阻挠检查考核工作的，视情节轻重扣减考核分；拒不接受检查考核的，作主动放弃定点医疗机构资格处理。
第十一条 参与检查考核人员要敬业爱岗，依法办事，清正廉洁，发现玩忽职守、徇私舞弊等情况的，一经查实，取消其检查考核资格，情节严重的将按有关法律法规追究其责任。
第十二条 本办法由市劳动和社会保障部门负责解释。
第十三条 本办法自2009年1月1日起施行。原虞劳社[2005]37号文件同时废止。
附件1：上虞市基本医疗保险定点医疗机构检查考核标准
附件2：2008年度考核单位分类表
附件1：
上虞市基本医疗保险定点医疗机构检查考核标准
一、定期检查考核标准
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项目 |
条目 |
考 核 内 容 |
2008年标准分 |
考核办法 |
扣 分 标 准 |
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基 本 医 疗 保 险 基 础 管 理 40 分 |
1 |
建立基本医疗保险管理组织，有专人负责，分工明确，医疗管理、费用结算、计算机系统管理有专人负责。 |
6分 |
听取介绍，查阅资料。 |
⑴未建立医保办的扣3分； ⑵分工不明确，职责不落实的扣1分； ⑶医疗管理、费用结算、计算机系统管理无专人负责扣2分。 |
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2 |
基本医疗保险管理规章制度健全，定期组织学习医保政策，工作人员对医保政策熟练掌握。 |
5分 |
听取介绍，人员访谈，查阅资料。 |
⑴内部管理规章制度不健全的扣3分； ⑵工作人员对医保政策不熟悉的扣1分； ⑶不及时传达医保政策制度的扣1分。 |
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3 |
服务场所及管理符合规定要求，在指导和方便参保人员就医上，能提供相应的咨询服务。 |
6分 |
现场查看，接受投诉。 |
⑴医疗服务场所管理秩序较乱，环境不整洁、不明亮的扣2分； ⑵未设立咨询服务台或公布就医流程图的扣1分； ⑶服务不热情，态度生硬的扣2分； ⑷应掌握医保政策的科室人员解答问题错误的扣1分。 |
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4 |
积极配合医保管理部门的检查、审核，自查报告内容完整、详实，报送及时。 |
6分 |
听取介绍，现场查看。 |
⑴不积极配合检查、审核工作的扣2分； ⑵不能及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料的扣2分。 ⑶自查报告内容不完整、详实，报送不及时扣2分。 |
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5 |
计算机信息系统建设和管理。 |
6分 |
听取汇报，现场查看。 |
⑴计算机系统无专人负责的扣3分； ⑵信息系统建设应根据医保工作需要，按照市有关政策进行，如因医院方原因不能满足医保工作需要，不能及时下载修改程序的扣3分。 |
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6 |
医保结算数据信息安全完整并及时备份。 |
5分 |
现场查看。 |
⑴电脑数据未按月做备份的扣2分； ⑵电脑感染病毒丢失数据的扣3分。 |
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7 |
对内部的医疗服务、费用控制建立监督审核机制。 |
6分 |
听取介绍，人员访谈，查阅资料。 |
⑴二级及以上医疗机构没有设立相应的监督审核部门的扣2分； ⑵医疗机构发现问题措施不落实的扣3分； ⑶对内部的医疗服务、费用控制情况不进行定期分析的扣1分。 |
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基本医疗保险医疗服务管理情况30分 |
8 |
提供医疗服务时按规定校验参保人员医疗保险证、卡，病历记载清楚、收费凭证符合规定。 |
8分 |
现场查看，抽查病历、收费凭证，人员访谈。 |
⑴不按规定校验基本医疗保险证、卡的，查实一例扣1分； ⑵病历不记载或病历记载不清楚、不完整的，查实一例扣1分； ⑶默许冒名就诊的查实一例扣5分。 |
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9 |
基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准执行情况。 |
6分 |
现场查看，抽查病历，人员访谈。 |
⑴将非基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准列入医保范围的每例扣3分； ⑵诊疗项目和服务设施对应错误的每例扣2分。 |
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项目 |
条目 |
考 核 内 容 |
2008年标准分 |
考核办法 |
扣 分 标 准 |
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基本医疗保险医疗服务管理情况30分（续） |
10 |
特殊检查、治疗是否符合规定， 高档固定材料、特材是否按规定使用。 |
4分 |
现场查看病历、资料，人员访谈。 |
⑴特殊检查、治疗没有按规定登记备案的发现一例扣3分； ⑵高档固定材料、特材没有按规定使用发现一例扣2分。 |
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11 |
转院、转诊符合规定。 |
5分 |
查看病历、人员访谈、接受投诉。 |
⑴不按规定办理转院、转诊手续的，查实一例扣3分； ⑵推诿病人的，查实一例扣2分。 |
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12 |
医疗收费和药品价格按规定执行，实行明码标价，在收费和价格上没有不正当行为。 |
4分 |
现场查看，查阅资料，人员访谈。 |
⑴不按规定执行收费标准的，查实一例扣2分； ⑵主要收费项目标准不明码标价的，查实一例扣1分； ⑶分解收费、重复收费的，每查实一例扣2分。 |
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13 |
参保人员的满意情况。 |
3分 |
听取介绍,现场调查。 |
⑴没有设置医保投诉电话、意见本（箱）的扣1分； ⑵现场调查满意度在80%以下扣2分。 |
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基 本 医 疗 保 险 用 药 管 理 情 况 30 分 |
14 |
基本医疗保险药品目录执行情况。 |
7分 |
现场查看，抽查处方，人员访谈。 |
⑴将非医保药品列入医保目录范围的，查实一例扣3分； ⑵甲、乙类目录药品对应错误的，查实一例扣2分。 |
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15 |
基本医疗保险药品目录品种备药率是否达标。（药房储备药品品种占医保目录内品种比例） |
6分 |
现场查看，查阅资料。 |
⑴二级综合性医疗机构西药备药率≥70%，中成药备药率≥50%； ⑵一级及以下医疗机构西药备药率≥60%，中成药备药率≥40%； ⑶专科级医院备药率≥50%； ⑷乡镇级医院备药率根据实际情况暂不作要求。 上述各类医疗机构备药率每下降1%的扣1分。 |
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16 |
门（急）诊配药和出院带药按规定标准执行。 |
6分 |
现场查看，抽查病历、处方，人员访谈。 |
有违规行为，查实一例扣5分。 |
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17 |
特殊审批用药按规定执行。 |
5分 |
查看资料。 |
⑴批件不全或未审批的查实一例扣3分； ⑵限制使用药品未按规定执行的扣2分。 |
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18 |
药品管理规范，药品进、销、存管理符合规定，配售药品质量是否安全有效。 |
6分 |
现场查看，查阅资料。 |
⑴擅自修改本医院药品诊疗库使用标记，每发现一例扣2分； ⑵医保用药进货渠道不正规的查实一例扣5分；
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注：⑴检查考核的实际扣分最高不超过各项目设定分值。
⑵自查表及自查报告请在2月15日前上报市社会保险事业管理中心监督稽核科。
⑶监督稽核科联系电话82029331
二、不定期检查考核标准
注：违规内容除考核扣分外，违规费用在医疗保险费用结算时扣除。
附件2：
2008年度定点医疗机构考核单位分类表
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定点医疗机构名单 |
定点医疗机构名单 |
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一、第一类（4家） |
24、曹娥街道蒿坝卫生院 |
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1、上虞市人民医院 |
25、联江卫生院 |
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2、上虞市中医院（含二院） |
26、龙浦卫生院 |
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3、上虞市妇保院 |
27、大勤卫生院 |
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4、上虞市第二人民医院 |
28、朱巷卫生院 |
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二、第二类（8家） |
29、谢桥卫生院 |
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1、丰惠卫生院 |
30、夹塘卫生院 |
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2、东关卫生院 |
31、江山卫生院 |
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3、章镇卫生院 |
32、皂湖卫生院 |
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4、小越卫生院 |
33、横塘卫生院 |
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5、下管卫生院 |
34、盖东卫生院 |
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6、上虞市皮肤病医院 |
35、禹丰卫生院 |
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7、上虞市厚诚口腔医院 |
36、沥东卫生院 |
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8、上虞市计划生育指导站 |
37、四埠卫生院 |
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三、第三类（62家） |
39、三联卫生院 |
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1、百官街道卫生院 |
40、三汇卫生院 |
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2、长塘卫生院 |
41、中塘卫生院 |
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3、曹娥街道卫生院 |
42、华镇卫生院 |
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4、上浦卫生院 |
43、新建卫生院 |
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5、汤浦卫生院 |
44、联丰卫生院 |
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6、陈溪卫生院 |
45、通明卫生院 |
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7、岭南卫生院 |
46、祝家庄卫生院 |
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8、丁宅卫生院 |
47、百官镇卫生院人民路门诊部 |
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9、永和卫生院 |
48、曹娥卫生院开发区门诊部 |
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10、梁湖卫生院 |
49、百官街道凤山路门诊部 |
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11、盖北卫生院 |
50、百官街道西横河门诊部 |
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12、驿亭卫生院 |
51、百官街道文化小区卫生服务站 |
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13、谢塘卫生院 |
52、曹娥卫生院阳光门诊部 |
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14、沥海卫生院 |
53、曹娥卫生院金桂苑门诊部 |
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15、长塘卫生院 |
54、百官卫生院龙山门诊部 |
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16、双堰卫生院 |
55、百官卫生院九浸畈门诊部 |
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17、越东卫生院 |
56、百官卫生院恒利门诊部 |
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18、滨览卫生院 |
57、百官卫生院金渔湾门诊部 |
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19、娥江卫生院 |
58、百官街道卫生院文化北区门诊部 |
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20、路东卫生院 |
59、百官街道卫生院城南社区卫生服务站 |
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21、南湖卫生院 |
60、上虞市皮肤病医院东站门诊部 |
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22、肖金卫生院 |
61、离休干部医务室 |
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23、樟塘卫生院 |
62、财政局医务室 |
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全市合计74家 | |
