各有关科室、各定点医疗机构、各零售药店:

根据省人力资源和社会保障厅《关于印发浙江省城镇职工基本医疗保险基金检查方案的通知》（浙人社发[2010]183号）和绍兴市劳动保障局《关于转发浙江省城镇职工基本医疗保险基金检查方案的通知》（绍市劳社发 [2010]77号）的要求及上虞市劳动和社会保障局基金监督年度工作安排，为加强医疗保险基金管理，促进医疗保险制度稳健运行，决定在全市开展城镇职工基本医疗保险基金专项检查。现制定如下方案：

一、检查目的

通过检查，查找医疗保险基金使用和经办管理中存在的风险，查处违法违规问题，完善规章制度，提高管理水平，促进医疗保险定点医疗机构、零售药店和经办机构规范运行，逐步形成自我约束的机制，更好地维护基金安全。

二、组织机构

为了保障城镇职工基本医疗保险基金检查工作的顺利开展，市劳动和社会保障局决定成立上虞市城镇职工基本医疗保险基金检查工作领导小组。具体组成如下：

组  长：陈忠庆（劳动和社会保障局局长）

副组长：陈萼娟（劳动和社会保障局副局长）        

成  员：徐思锋（劳动和社会保障局社会保险工资科） 

    　  郑松钿（社保中心综合信息科）

        陈文春（社保中心征收管理科）

        章红玲（社保中心支付结算科）

        罗海云（社保中心计划财务科）

朱卫娣（社保中心监督稽核科）

许永忠（财政局社保科）

董富章（卫生局医政科）        

领导小组下设办公室，办公室设在社保中心监督稽核科，朱卫娣同志兼任办公室主任，成员由陈利星、陈军、顾勤、朱亚君、胡智丰、宣艳、章锦璟组成。

三、检查内容

（一）医疗保险基金管理使用办法制定和执行情况。主要包括：国家及省、市医疗保险基金相关政策执行情况；内部控制制度执行情况；上虞市政府和我局制定的医疗保险基金管理使用办法及执行情况等。

（二）2009年以来医疗保险管理机构对医疗保险基金的管理情况。主要包括：医疗费用审核、结算和支付情况；与定点医疗机构、零售药店的服务协议签订、履行和管理情况。

（三）2009年以来定点医疗机构和零售药店医疗保险基金的使用情况。主要包括：定点医疗机构、零售药店医疗服务协议履行情况；医疗保险基金使用的合法性、合规性；是否存在欺诈骗取医疗保险基金等违法违规行为。

定点医疗机构和零售药店医疗保险基金使用情况，是本次自查和抽查的重点。必要时，可延伸到以前年度和享受医疗保险待遇的人员。

四、检查方式和步骤

检查采取自查自纠和重点抽查相结合的方式。各定点医疗机构、零售药店要严格按照本方案要求，组织开展自查自纠工作。市医疗保险基金检查工作领导小组在各机构、药店自查的基础上，将组织力量开展重点抽查。检查工作从2010年9月1日开始，至9月30日结束，大体分为三个阶段：

（一）自查自纠阶段。2010年9月1日至9月15日，各定点医疗机构、零售药店根据本方案的要求，按省里确定的检查内容逐条逐项对照认真进行自查，自查面应达到100%。自查工作结束后，将自查报告和整改措施于2010年9月15日前报送市社保中心监督稽核科。

（二）重点抽查阶段。2010年9月16日至9月25日，市医疗保险基金检查工作领导小组将视自查情况对各定点医疗机构、零售药店自查自纠工作进行重点抽查，抽查面不低于30%。

（三）整改总结阶段。2010年9月25日至9月30日，对自查、抽查发现的问题，市医疗保险基金检查工作领导小组将督促有关单位积极主动做好整改工作，于9月30日前将本次检查工作情况总结和《2010年医疗保险基金专项检查情况汇总表》报送绍兴市劳动保障局。

 五、工作要求

（一）加强组织领导。开展医疗保险基金专项检查，是管好用好基金、维护参保人员切身利益的重要措施，各定点医疗机构、零售药店要切实加强组织领导，成立相应自查自纠小组，主动对照本次检查项目，认真组织开展全面细致的自查自纠工作，自觉整改存在的问题，不得敷衍应付。

（二）明确工作重点。要根据我市基金支付模式，结合以前年度稽核、检查情况，近期就诊、住院和费用支出异常情况，年度考核及群众举报线索等，明确检查重点；同时，严格按照省里确定的检查内容逐条逐项对照检查，确保检查质量。

（三）严肃基金纪律。对检查中发现的问题，属于医疗保险经办机构的，要督促限期整改；属于定点医疗机构和零售药店的，要依据有关政策规定和服务协议做出处理，并及时追回基金；对套取、骗取医疗保险基金的行为，要依法依纪作出处理。检查中遇到的重大事项和难以处置的问题，要及时上报。

（四）认真总结经验。通过检查，要掌握医疗保险基金管理使用中的风险点，摸索医疗保险基金检查方法、路径、总结积累经验，提高检查能力。同时，探索建立日常审核、重点监控、问题调查与反欺诈联动的工作机制，从源头上防范医疗保险基金管理使用风险。 

附件：1.医疗保险定点医疗机构检查项目

          2.医疗保险定点零售药店检查项目

          3.医疗保险管理机构检查项目

                  上虞市劳动和社会保障局
                   二〇一〇年八月三十日

 附件1

医疗保险定点医疗机构检查项目

  附件2

医疗保险定点零售药店检查项目

 附件3

医疗保险管理机构检查项目