卫医政疗便函〔2011〕178号

 

卫生部医政司关于印发《癌痛规范化治疗

示范病房标准（2011年版）》的通知

 

各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：

    为进一步提高我国癌痛规范化治疗水平，改善肿瘤患者生存质量，保障医疗质量和安全，我部启动了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。为保证工作顺利开展，我司组织专家，在借鉴国外经验基础上，结合我国医疗实际，起草了《癌痛规范化治疗示范病房标准（2011年）》（以下简称《标准》）。现印发给你们，请按照《标准》要求，组织辖区内有关医疗机构认真开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建工作，并及时将有关工作信息反馈我司医疗处。

    联系人：医政司医疗处  王建卫、胡瑞荣、焦雅辉

    电  话：010-68792840  

    传  真：010-68792513

    E-mail：mohyzsylc@163.com

 

 

                 二〇一一年七月十一日

 

 

 

 

癌痛规范化治疗示范病房标准

（2011年版）

 

    为进一步规范我国肿瘤性疾病诊疗行为，提高我国癌痛规范化治疗水平，保障医疗质量和医疗安全，改善对肿瘤患者的医疗服务，提高肿瘤患者生存质量，制定本标准。

    一、科室基本标准

    二级以上综合医院或肿瘤专科医院，卫生行政部门核准登记的肿瘤科、疼痛科或者晚期肿瘤治疗、临终关怀相关科室。

    （一）肿瘤科。

    1.三级肿瘤专科医院和三级综合医院：

    （1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于30张，年收治中晚期肿瘤患者800例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗；

    （2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗240例或1500例次以上；

    （3）技术水平达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省、自治区、直辖市三级医院中处于领先地位；

    （4）具有丰富的教学经验，具有每年培训5名以上癌痛治疗医师、6名以上癌痛治疗护士的能力。

    2.二级肿瘤专科医院和二级综合医院：

    （1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于20张，年收治晚期肿瘤患者400例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗；

    （2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗150例或900例次以上；

    （3）技术水平在本省、自治区、直辖市二级医院中处于领先地位；

    （4）具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。

（二）疼痛科。

    开展疼痛科临床诊疗工作2年以上，设置疼痛科门诊。

    1.三级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗150例或1000例次以上；或者疼痛科每年收治癌痛患者50例以上；具有年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力。

    2.二级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗80例或500例次；具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。

    （三）其他晚期肿瘤治疗及临终关怀相关科室参照上述标准。

    二、人员基本标准

    （一）三级医院至少有5名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作，其中至少有2名医师、3名护士。

    （二）二级医院至少有3名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作，其中至少有1名医师、2名护士。

    （三）医师

    1.有5年以上肿瘤科临床诊疗工作经验，或2年以上疼痛科临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。

    2.熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件；熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法；熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。

    （四）护士

    1.有3年以上肿瘤科护理工作经验，或2年以上疼痛科护理工作经验，具有护师以上专业技术职务任职资格。

    2.熟练掌握肿瘤科、疼痛科护理技能，掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能够协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗。

    3.能够配合医师做好癌痛患者治疗相关宣教工作。

    三、科室基本管理标准

    （一）建立麻醉药品和精神药品规范化管理制度。

    按照《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等文件要求，完善麻醉药品和精神药品管理制度，改进工作机制，优化管理流程，保障患者方便、足量、合理使用止痛药物，满足麻醉药品和精神药品临床应用需求。

    （二）建立健全癌痛规范化治疗相关制度。

    1.建立癌痛动态评估机制。癌痛患者入院后，医师及护士在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并动态评估疼痛程度、性质变化，观察爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等，并予相应处理；病程记录应体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单，病床旁有疼痛评分脸谱图；能够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案。对癌痛患者动态评估率不低于90%。

    2.落实患者知情同意制度。履行病情告知义务，尊重患者知情同意的权利。实施癌痛规范化治疗前，向患者及其家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项、可能发生的不良反应及预防措施。

    3.实施癌痛个体化治疗。根据《精神药品临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》、WHO三阶梯止痛原则、NCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。治疗有效率不低于75%。

    4.建立癌痛规范化诊疗流程。建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，合理选择治疗方案。癌痛患者规范化诊疗率不低于80%。

    5.建立疑难复杂癌痛患者会诊制度。建立会诊机制,根据患者病情需要，能够组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室医师进行会诊，制定适宜的诊疗方案。

    6.建立癌痛患者随访制度。对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、癌痛评估并记录，保障患者得到持续、合理、有效的癌痛治疗。出院癌痛患者随访率不低于70%，门诊癌痛患者疼痛评估率不低于95%。

    （三）建立健全医护人员培训制度。

    1.建立医护人员定期培训制度。组织肿瘤治疗相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训。三级医院每年培训医护和药学人员300人次以上；二级医院培训100人次以上。

    2.编制医护人员癌痛规范化治疗手册。按照癌痛有关诊疗规范要求，印制癌痛规范化治疗医师操作手册和护理手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册。

   （四）建立患者宣教制度。

    1.建立癌痛患者宣教制度。定期举办癌痛患者宣教讲座（每季度至少开展一次）、科普培训，发放患者宣教手册，对患者以及其家属开展癌痛治疗相关知识宣教。

    2.设有创建“癌痛规范化治疗示范病房”活动公示、疼痛治疗知识教育宣传栏，每季度更新宣教内容。

    四、其他要求

    医院院长和科室主任协调有关科室做好癌痛规范化治疗相关工作。

   （一）医务部门。

    指定专人负责“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，定期组织对活动开展情况进行检查，不断总结经验，及时发现问题并整改，重点检查医师癌痛治疗情况、死亡病例原因分析、医疗安全保障情况、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等。

    （二）药剂科。

    1.严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等法律法规、规章制度，建立完备的麻醉药品和精神药品管理制度和流程。

    2.能够按照 WHO三阶梯止痛原则要求提供必要的药品；提供至少3个品种阿片类止痛药物，以及纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物，并能够按照处方调配药品，指导临床合理使用。

    3.定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理使用麻醉药品和精神药品提供指导。

    4.至少有1名临床药师负责癌痛药物用药指导。临床药师有1年以上临床药师工作经验。

    （三）麻醉科。

    开展麻醉科临床诊疗工作5年以上，配备有与麻醉科业务相适应的麻醉、监护与急救设备；三级医院每年独立开展全身麻醉800例以上、神经阻滞麻醉1500例以上；二级医院每年独立开展全身麻醉300例以上、神经阻滞麻醉800例以上。