第一章 总 则

第一条 根据《绍兴市城乡居民基本医疗保险办法（试行）》（绍政发〔2012〕43号）规定，结合本市实际，制定本实施细则。

　　第二条 本市户籍的城乡居民，除下列人员外，均可依据本细则参加本市城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）：

　　（一） 已参加本市职工基本医疗保险的；

　　（二） 已参加异地基本医疗保障的。

本市学校、幼儿园在册的非本市户籍的学生（未满18周岁）、儿童也可依据本细则参加居民医保。

第二章 基金的筹集管理

　　第三条 筹资标准为每人每年600元，其中个人缴纳180元，各级财政补助420元。各级财政补助中农业户籍参保人一类乡镇（街道）财政补助102元、二类补助78元、三类补助54元；非农户籍参保人一类乡镇（街道）财政补助50元、二类补助40元、三类补助30元。

　　本市学校、幼儿园在册的非本市户籍的学生（儿童）筹资标准为600元，其中个人缴纳180元，市级财政补助420元。

　　第四条 持有《上虞市最低生活保障社会救济证》或《上虞市困难家庭救助证》家庭中的人员、持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员、持有《浙江省抚恤优待证》的重点优抚对象，其个人应缴纳部分由市财政和乡镇（街道）财政分别补助50%。

　　第五条 居民医保按年缴费，一次性缴清，参保年度内中止居民医保的，所缴资金不予退还。缴费期为每年的11月1日起至12月20日，非本市户籍的学校、幼儿园在册学生（儿童）缴费期为每年的9月1日起至10月31日。参保人员足额缴费后，从次年的1月1日起至12月31日，按本细则规定享受居民医保待遇。

　　非本市户籍的学校、幼儿园在册新生，在规定学生（儿童）的缴费期内首次参保的，其个人按一年半标准缴纳，市财政按一年半标准补助，从当年9月1日起至次年12月31日，按本细则规定享受居民医保待遇。

　　第六条 新生儿参加出生年度居民医保的，可在出生2个月内，由其父母持新生儿户籍证明材料到所在乡镇（街道）办理参保手续，其个人缴纳的费用按全年标准缴纳，市财政和乡镇（街道）财政按全年标准补助。缴费后的新生儿从出生之日起按本细则规定享受居民医保待遇。

　　第七条 参保人员超过缴费期要求参保的，按全年缴费标准缴纳，市财政和乡镇（街道）财政按全年标准补助，居民医保待遇从缴费当月起的三个月后享受。

　　参加职工基本医疗保险中断（或终止）后的人员，参加居民医保且按全年标准缴费，中间连续无间断的，从缴费的次月起享受居民医保待遇。

　　第八条 各乡镇（街道）负责辖区内居民医保的宣传发动和组织实施工作，确保参保人数占应参保人数的比例达到规定要求；确保本级财政对居民医保基金的应补助资金与个人缴费资金同步足额及时到位；负责辖区内居民医保的登记、缴费（原城镇居民医疗保障不再通过“社保一本通”扣缴）和社会保障卡发放工作；协助做好对部分特殊医疗费的受理、审核、公示、结报等工作。

　　行政村、社区居委会协助乡镇（街道）做好居民医保相关工作，按家庭登记参保，参保率必须达到95%以上。本市学校、幼儿园在册的非本市户籍学生（儿童）由学校、幼儿园负责做好相关的居民医保登记、缴费和社会保障卡发放工作。

　　第三章 基本医疗待遇

　　第九条 参保人员住院的起付标准为：三级医疗机构 800元，二级医疗机构600元，其他医疗机构和基层医疗机构400元。特殊病种门诊的起付标准为400元。

　　（一）同一医保年度内多次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50％计算，第三次住院起不再计算起付标准。

　　（二）参保人员一个医保年度内在不同级别医院住院的，个人自付费用必须达到高一级医院起付标准额度后方可由居民医保基金按规定支付。住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算；从高级别医院转往低级别医院时，起付标准不再调整。住院期间跨医保年度的，起付标准、报销比例等均以出院结算日为准。

　　（三）急诊留院观察后直接住院的，起付标准按一次计算。留院观察后未住院的，不作住院计。

　　（四）不符合住院指征的住院医疗费用不纳入住院报销范围。

　　第十条 一个医保年度内，参保人员住院和特殊病种门诊发生政策范围内医疗费累计最高支付限额为22万元。参保人员住院和特殊病种门诊发生的起付标准以上、最高支付限额以内的政策范围内费用，其报销比例为：

　　（一）在基层医疗机构医疗的报销80%；在其他定点医疗机构医疗的报销75%。

　　（二）参保儿童患急性白血病、先天性心脏病以及其它参保人员患终末期肾病、宫颈癌、乳腺癌、耐药肺结核病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染等八类重大疾病，居民医保基金报销比例不低于70%。同时，要加强民政救助衔接，协调落实民政医疗救助政策，按照相关规定执行。

　　住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，未及时刷卡报销的，需在次年的6月30日前，凭医疗费发票及其他有效证明材料到市社会保险事业管理局（以下简称市社保局）报销。

　　第十一条 参保人员经同意转绍兴市外特约医疗机构住院，或临时外出突发疾病在当地定点医疗机构住院，其符合居民医保基金支付范围的医疗费用，先由个人按特约医疗机构自理10％、非特约医疗机构自理25%后，再按规定结算。

　　上虞市以外绍兴市以内的绍兴市本级、绍兴县、诸暨市、嵊州市、新昌县的医保定点医疗机构均为本市参保人住院医疗的定点医疗机构，前往就医无需办理转院备案手续，可直接刷卡结算医疗费，但需按规定自理10%的医疗费。

　　参保人员特殊病种门诊须持规定材料到市社保局办理核准手续，核准后可选择一至二家上虞市内定点医疗机构作为特殊病种门诊定点医院。确因疾病治疗需转上虞市外定点或特约医疗机构或当地定点医疗机构门诊医疗的，须经市社保局同意，且只能选择一家医疗机构。转上虞市外定点或特约医疗机构或当地定点医疗机构门诊医疗的，先由个人按特约医疗机构自理10％、非特约医疗机构自理25%后，再按规定结算。

　　第十二条 一个医保年度内，参保人员在市内基层医疗机构普通门诊医疗发生的政策范围内费用报销30%，其中中药饮片及中医诊疗项目费用报销45%。

　　参保人员在市内二级及以上医疗机构普通门诊医疗发生的政策范围内费用报销10%，其中中药饮片及中医诊疗项目费用报销30%。

　　一个医保年度内，参保人员普通门诊的累计净报销限额为450元。

　　普通门诊医疗费用，在就医时即时刷卡报销，不凭医疗发票报销。

　　第十三条 下列医疗费用不纳入居民医保基金支付范围：

　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；

　　（二）应当由第三人负担的；

　　（三）应当由公共卫生负担的；

　　（四）在境外就医的。

　　第四章 其他医疗待遇

　　第十四条 建立城乡居民大病医疗保险，建立在校学生（儿童）意外伤害保险，2013年度所需资金从原新农合和原城镇居民医疗保障结余基金中列支。

　　上述两项保险具体办法另行制定。

　　第五章 管理机构和职责

　　第十五条 市人力社保行政部门负责本市居民医保工作，制定居民医保配套政策。负责对上虞市内定点医疗机构和市外特约医院居民医保服务、管理情况进行监督和考核；会同财政、审计等部门对居民医保基金的收支、运行情况进行监督管理；会同财政、教体部门负责校园学生（儿童）意外伤害保险工作；协调处理居民医保其他工作。

　　第十六条 市发改局负责医药卫生体制改革中涉及居民医保的相关工作。市财政局负责建立相应的财政保障机制，确保各级财政补助资金足额及时到位，负责乡镇（街道）财政补助资金筹集收缴工作。市卫生局和市食品药品监管局负责对定点医疗机构的医药服务和质量的监督管理。市审计局对居民医保基金筹集、使用和管理情况依法审计。市民政、残联、公安等部门按照各自职责，配合做好居民医保实施工作。

　　第十七条 市社保局负责全市居民医保的日常经办工作。具体负责居民医保的参保缴费和医疗费用审核、支付结算、监督稽核等工作，与上虞市内定点医疗机构及市外特约医院签订服务协议；做好城乡居民社会保障卡及“一卡通”实施工作，指导和督促乡镇（街道）社保机构做好居民医保的登记申报、缴费、社会保障卡发放、待遇受理初审等工作，承担居民医保其他配套服务工作。

　　第六章 医疗服务管理和监督

　　第十八条 参保人员需转市外特约医疗机构住院治疗的，应由定点医院副主任医师以上职称人员提出意见且经该医疗机构同意，转非医保特约医院的，须经市社保局备案后转院，每次转市外医疗机构就医只限一家医院。

　　第十九条 参保人员患特殊病种需门诊治疗的，应按规定持相关材料到市社保局办理核准手续。

　　第二十条 定点医疗机构应严格执行《浙江省医疗服务价格手册》、《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的有关规定，对参保人员就医用药选择安全有效、价格合理的药品和医疗服务项目。按卫生部《处方管理办法》规定掌握中西药处方量，肝炎、结核病和高血压、精神病、糖尿病、恶性肿瘤等特殊病种范围内疾病的药品不超过一个月量，住院患者出院时需巩固治疗的，药品剂量参照上述执行，不包含医疗服务项目。　　

　　第二十一条 市人力社保行政部门应会同有关部门积极推进居民医保付费制度改革，实施总额控制下的多种结算方式，有效控制医疗费用过快增长，减轻参保人员负担。

　　第二十二条　居民医保基金坚持收支平衡的原则，实行收支两条线管理。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用基金，也不得用于平衡财政预算。

　　第二十三条　实施居民医保政策中，违反《中华人民共和国社会保险法》有关规定的，由有关行政部门依法予以处罚。

　　第二十四条 市人力社保行政部门和市社保局工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，构成违纪的，依法予以行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第七章 附则

　　第二十五条 本细则由市人力资源和社会保障局负责解释。

　　第二十六条 本细则自2013年1月1日起施行。原《上虞市人民政府办公室关于印发上虞市城镇居民医疗保障试行办法的通知》（虞政办发〔2007〕171号）、《上虞市人民政府办公室关于调整完善城镇居民医疗保障试行办法的通知》（虞政办发〔2011〕129号）、《上虞市人民政府关于印发2010年度上虞市新型农村合作医疗制度实施办法的通知》（虞政发〔2009〕53号）、《上虞市人民政府办公室关于做好2012年上虞市新型农村合作医疗工作的通知》（虞政办发〔2011〕334号）同时停止执行。其他我市原新型农村合作医疗、城镇居民医保政策规定与本细则不一致的，以本细则为准。