虞发改体〔2013〕44号

各乡镇人民政府、街道办事处，市直各部门和单位：

    为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高城乡居民重特大疾病保障水平，根据绍兴市发展和改革委员会、绍兴市财政局、绍兴市人力资源和社会保障局、绍兴市卫生局、绍兴市民政局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》（绍市发改综〔2012〕52号）和《上虞市人民政府关于印发<上虞市城乡居民基本医疗保险实施细则（试行）>的通知》（虞政发〔2012〕44号）精神，经市政府同意，现就我市开展城乡居民大病保险（以下简称居民大病保险）工作提出以下实施意见：

一、基本原则

（一）以人为本、统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实减轻城乡居民基本医疗保险参保人员的医疗负担，科学合理确定居民大病保险的保障水平、标准和范围。充分发挥城乡居民基本医疗保险、居民大病保险、医疗救助和社会慈善协同互补作用，加强各制度间的有机衔接，形成合力。在居民大病保险制度起步阶段，以支定收，合理测算，规范运作，力求当年收支平衡。

（二）政府主导、专业运作。政府有关部门负责居民大病保险政策制定、组织协调和筹资管理，并加强对基金运营和经办服务的监管指导。在经办服务上，坚持专业受理原则，探索利用商业保险机构专业管理优势，交由商业保险机构承办，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（三）市级统筹、属地管理。居民大病保险实行绍兴市级统筹、属地管理。我市作为城乡居民基本医疗保险参保地，负责本市居民大病保险工作，根据基本政策框架，具体确定我市居民大病保险的筹资机制、保障内容和承办方式。

（四）风险分担、持续发展。市发改、卫生、财政、人力社保、民政和保监部门通力合作，紧密配合，协同推进居民大病保险工作。完善政府和商业保险机构风险分担机制，明确双方的责、权、利，建立居民大病保险承办准入、退出、监管制度和定期调整制度，完善结算支付制度，引导合理诊疗，建立有利于居民大病保险稳健可持续运行的长效机制。

二、筹资机制

（一）筹资标准。根据前几年我市城镇居民医保和新型农村合作医疗基金运行情况、经济社会发展水平、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平，以及居民大病保险保障水平等因素，按照保障范围要求，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。

 (二)资金来源。城乡居民基本医疗保险基金有结余时，利用结余基金列支大病保险支出；结余不足或没有结余时，在城乡居民基本医疗保险当年筹集的基金中解决。

三、保障内容

（一）保障对象。城乡居民基本医疗保险参保人员。

（二）保障范围。在一个医保年度内，参保人员住院和特殊病种门诊发生的医保范围内的医疗费用超过统筹基金支付上限的部分，由居民大病保险予以赔付，2013年我市居民大病保险实际支付比例为55%。

列入大病保险赔付的费用是指参保人员在市内定点医疗机构、市外特约和非特约医疗机构住院和特殊病种门诊发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定除自费、自理费用外的医疗费用。

自费费用是指不列入基本医疗保险范围、按规定完全由参保人员个人负担的项目费用。如基本医疗保险目录范围外药品、诊疗项目和伙食费，空调费，中药煎药费等。

自理费用是指虽列入基本医疗保险范围但按规定由参保人员个人负担一定比例的费用。如乙类药品、检查、治疗中按比例自理部分，床位费超过规定标准以上部分，材料费中超过最高限额部分，转外就医按比例个人承担部分等。

自付费用是指列入基本医疗保险范围但按规定由参保人员自己负担的起付标准和报销时个人按比例负担的部分。

补助起付标准原则上以统计部门公布的上上年度全市城镇居民年人均可支配收入和农村居民年人均纯收入的平均值为标准。2013年我市居民大病保险补助起付标准确定为2.45万元。今后由绍兴市人力社保局和绍兴市财政局定期公布。

四、承办方式

（一）探索采取向商业保险机构购买大病保险的方式。通过政府招标选定承办居民大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、业务的承办和管理力量等内容。符合投标条件的商业保险机构坚持自愿投标，中标后以保险合同形式明确权利和义务，承担经营风险并自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按有关规定免征营业税。

（二）规范大病保险招标工作。根据我市城乡居民基本医疗保险参保人员结构、筹资标准、医疗费用和管理服务等情况，严格制定商业保险机构基本准入条件，坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，严格按我市招标投标的有关规定和程序办理。

（三）不断提升居民大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理，商保机构对大病保险的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。商保机构要加强与社保经办机构的联系和衔接，视情派医学专业等业务人员长驻社保经办机构，提供“一站式”即时结算服务，确保参保人员方便、快捷地享受到居民大病保险待遇。经绍兴市城乡居民基本医疗保险经办机构授权，可依托现行城乡居民基本医疗保险信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化赔付手续，同时须适当承担软件开发、接口调整、后续维护等费用。商保机构要发挥全国网络等优势，尽可能为参保人员及时提供异地结算等服务。鼓励承办的商业保险机构在承办好居民大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

五、监督管理

（一）加强对商业保险机构承办居民大病保险的监管。在市医疗改革工作领导小组领导下，积极推进我市居民大病保险工作。市人力社保局作为城乡居民基本医疗保险的主管部门和招标人，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，确保参保人员的信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。大病保险可留存一定比例资金作为考核款；也可要求商业保险机构上缴一定额度的履约保证金。市人力社保和财政部门要严格居民大病保险基金监管，加强日常监管，确保基金安全。商业保险业监管部门须做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。

（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。市发改、卫生、财政、人力社保、民政和保监部门要按照各自职能，加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用发生，保障医疗服务质量。市人力社保部门要加强对城乡居民基本医疗保险参保人员的权益保障，市卫生部门要加强对医疗机构的医疗服务行为和质量监管。商业保险机构要充分发挥专业优势，与卫生、人力社保部门密切配合，加强对医疗机构医疗服务和医疗费用监控，控制不合理医疗费用发生。

六、工作要求

（一）切实加强组织领导。建立居民大病保险制度关系国计民生，涉及多个部门、多项制度衔接，要充分认识建立居民大病保险制度的重要性和艰巨性，切实加强领导，精心谋划，周密部署。市发改、卫生、财政、人力社保、民政和保监部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力。

（二）认真做好舆论宣传。开展居民大病保险，政策性强、涉及面广，关系群众切身利益。要加强对居民大病保险政策的宣传，增强全社会的大病保险意识，合理引导群众预期，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为居民大病保险的实施工作营造良好的社会环境。                           

七、本意见从2013年1月1日起实施。

上虞市发展和改革局　　　　　　　上 虞 市 财 政 局

上虞市人力资源和社会保障局  　　上 虞 市 卫 生 局

上 虞 市 民 政 局

                               2013年 6月7日