虞政办发〔2017〕197号

各乡镇人民政府、街道办事处，区直各部门和单位：

现将《2017年上虞区城乡居民基本医疗保险费用结算管理办法（试行）》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

               绍兴市上虞区人民政府办公室

               2017年9月9日

2017年上虞区城乡居民基本医疗保险费用

结算管理办法（试行）

为进一步落实中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、人力社保部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）和区政府《关于进一步加强城乡居民基本医疗保险管理工作的意见》（虞政发〔2013〕36号）及人力社保部门相关付费方式改革文件精神，保障城乡居民基本医疗保险参保人员基本医疗需求，提高医疗服务资源和基本医疗保险基金使用效率，经研究，现确定2017年上虞区城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）费用结算管理办法如下：

一、总额控制管理

基本医疗保险基金继续实行总额控制管理，具体分上虞区级医疗机构；区级医院分院、皮防院、基层医疗机构（含村卫生室）；上虞区外绍兴市内医疗机构；绍兴市外医疗机构（含外地突发医疗报销）；上虞区内民营医疗机构、新增定点医疗机构、2016年滞后结算费用等五部分。

二、控制额确定

（一）根据2015、2016年度城乡居民医保医疗费情况，按2017年政策推算基金支出，以2016年城乡居民医保基金实际支出额为基数，适当考虑就诊人次及医疗费自然增长率，安排总控制额。

（二）以2016年实际发生额为基数，上虞区级医疗机构中人民医院、第二人民医院住院、特门按10%的增长率设定医保支付控制额，区中医院、妇幼保健院分别按18%、22%的增长率设定医保支付控制额，区级医疗机构普通门诊不设控制指标，按2017年与2016年1-4月同期支出比例测算设定预算额；区级医院分院、基层医疗机构（含村卫生室）不设控制指标，按20%增长率设定预算额，皮防院预算额设定为15万元；上虞区外绍兴市内医疗机构按11%的增长率设定医保支付预算额；绍兴市外医疗机构（含外地突发医疗报销）按11%的增长率设定医保支付预算额；上虞区内民营医疗机构、新增定点医疗机构、2016年滞后结算费用按17%的增长率设定医保支付预算额（详见附件1、2、3）。

三、决算管理

（一）控制指标

1.区级医疗机构控制指标

（1）住院病人均次费用

2017年实际发生均次报销金额（社保信息系统数据），按同比增长不超过5%设立。

（2）药占比（不含中草药）

区人民医院、区中医医院、区妇幼保健院、区第二人民医院控制在2016年度药占比的98%以内。

（3）百元耗材比（不含药品收入）

其中区人民医院、区中医医院控制在2016年百元耗材比的98%以内，区妇幼保健院、区第二人民医院控制在2016年百元耗材比的99%以内。

（4）检查收入占比

区人民医院、区中医医院、区妇幼保健院、区第二人民医院控制在2016年度检查收入占比的99%以内。

2.民营医疗机构住院控制指标

精神类医疗机构住院结算限额为200元/天/床；护理院住院结算限额为100元/天/床；绍兴上虞富春中医医院（绍兴上虞富春骨伤医院）住院结算限额为850元/天/床。

其他综合类民营医疗机构住院费用及民营医疗机构的门诊费用暂不设控制额。

（二）决算办法

决算按医保年度执行。区级医院分院、皮防院、基层医疗机构（含村卫生室）费用不设控制指标，按实结算；区级医疗机构普通门诊、民营医疗机构门诊不设控制指标，按实结算。

上虞区级医疗机构住院、特门及民营医疗机构住院实际报销额小于或超过控制额的，按以下办法结算和奖励：

1.区级医院超过控制额的，超额部分医院分担8%。各区级医院对住院病人均次费用报销额度、药占比、百元耗材比、检查收入占比其中任何一项超过设定值的，每超0.5%，超过控制额部分医院再承担0.5%（其中药占比小于30%、百元耗材比小于20%的，对应项不承担）。

绍兴市外医疗机构医保实际报销额超过控制额的，差额部分由上虞区级医院和医保基金按1：9的比例分担，各区级医院的承担额根据其城乡居民医保支付费用占区级医院城乡居民医保支付总费用的比例确定（区第二人民医院除外）。

2.区级医院年度实际报销额小于控制额，城乡居民医保政策范围外费用小于10%的（社保信息系统数据），给予各区级医院差额部分30%奖励；城乡居民医保政策范围外费用大于10%的，每超过1%，扣减10%的实际奖励额。